Στοιχεία επιβλεπόντων καθηγητών:
Γεώργιος Γερουλάκος, Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής, Αγγειοχειρουργική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Αττικόν
Αχιλλέας Χατζηϊωάννου, Καθηγητής Ακτινολογίας, Α' Εργαστήριο Ακτινολογίας, Αρεταίειο Νοσοκομείο
Ιωάννης Κακίσης, Αναπληρωτής Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής, Αγγειοχειρουργική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Αττικόν
Περίληψη:
Εισαγωγή
Η θεραπεία εκλογής στη χειρουργική αντιμετώπιση των παθήσεων του αορτικού τόξου είναι η συμβατική, ανοιχτή πλήρης αντικατάσταση του τόξου. Ωστόσο, η συμβατική, ανοιχτή χειρουργική αποκατάσταση είναι μια επεμβατική διαδικασία, η οποία απαιτεί εξωσωματική κυκλοφορία και παύση της καρδιακής λειτουργίας σε βαθιά υποθερμία που οδηγούν σε σημαντικά ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας. Η υβριδική προσέγγιση αφορά σε ένα συνδυασμό των μέσων που είναι διαθέσιμα μόνο στην αγγειογραφική σουίτα με εκείνα που είναι διαθέσιμα μόνο στη χειρουργική αίθουσα ώστε να αποκομιστεί το μέγιστο όφελος και από τις δύο προσεγγίσεις. Η υβριδική αποκατάσταση του τόξου αποσκοπεί στον περιορισμό του χειρουργικού χρόνου, του χρόνου της εξωσωματικής κυκλοφορίας και του χρόνου της παύσης της καρδιακής λειτουργίας, βραχύνοντας και απλοποιώντας τη διαδικασία της αποκατάστασης του αορτικού τόξου. Αυτές οι «υβριδικές τεχνικές» περιλαμβάνουν την αποκλαδοποίηση του αορτικού τόξου χωρίς (τύπος Ι) ή με (τύπος ΙΙ) συνοδό αντικατάσταση της ανιούσας αορτής και την τεχνική της παγωμένης προβοσκίδας ελέφαντα («frozen elephant trunk», τύπος ΙΙΙ) σε περίπτωση εκτεταμένης αορτικής νόσου.
Υλικά και μέθοδος
Πραγματοποιήθηκε μια ενδελεχής ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, που έχει δημοσιευτεί από τον Ιανουάριο του 2013 μέχρι το Δεκέμβριο του 2016, η οποία αφορά στην υβριδική αποκατάσταση του αορτικού τόξου και εξάχθηκαν δεδομένα για τις ενδείξεις, τη νοσηρότητα και τη θνητότητα που συνδέεται με αυτές τις διαδικασίες. Η μετα-ανάλυση των Μουλακάκη και συνεργατών που ανέλυσε τις μελέτες για την υβριδική αποκατάσταση του αορτικού τόξου έως το Δεκέμβριο του 2012 αποτέλεσε τη βάση αυτής της μελέτης.
Αποτελέσματα
Όσον αφορά την τύπου Ι υβριδική αποκατάσταση του αορτικού τόξου, μεταξύ των 122 ασθενών που συμπεριελήφθησαν, το σταθμισμένο ποσοστό ενδοδιαφυγών ήταν 10.78% (95%CI=1.94-23.40), η θνητότητα 30 ημερών ή ενδονοσοκομειακή θνητότητα ήταν 3.89% (95%CI=0.324-9.78), το ποσοστό εγκεφαλικών ήταν 3.79% (95%CI=0.25-9.77) και το ποσοστό μόνιμης παραπληγίας 2,4%, παρόμοια με τη μετα-ανάλυση των Μουλακάκη και συνεργατών, που εξέτασε 956 ασθενείς, στην οποία σημειώθηκε 16,6% ποσοστό ενδοδιαφυγών, 11,9% ποσοστό θνητότητας 30 ημερών, 7,6% ποσοστό εγκεφαλικών και 3,6% ποσοστό ισχαιμίας του νωτιαίου μυελού. Σχετικά με την τύπου ΙΙ υβριδική προσέγγιση, μεταξύ 40 ασθενών, το ποσοστό ενδοδιαφυγών ήταν 12,5%, το ποσοστό θνητότητας 30 ημερών ή ενδονοσοκομειακής θνητότητας ήταν 5,3%, το ποσοστό εγκεφαλικών ήταν 2,5%, δε σημειώθηκε μόνιμη παραπληγία και το ποσοστό απώτερης θνητότητας ήταν 12,5%. Τέλος, 989 ασθενείς υποβλήθηκαν στην τεχνική «frozen elephant trunk». Το ποσοστό θνητότητας 30 ημερών ή ενδονοσοκομειακής θνητότητας (5.04% [95CI=1.13-10.74] ήταν χαμηλότερο συγκριτικά με αυτό της μελέτης των Μουλακάκη και συνεργατών που περιελάμβανε 1316 ασθενείς (9,5%). Σημειώθηκε ένα ακόμα χαμηλότερο ποσοστό εγκεφαλικών από αυτό της μελέτης των Μουλακάκη και συνεργατών (2.38% [95CI=0.13-6.30] έναντι 6,2%), καθώς και ένα χαμηλότερο ποσοστό μη αναστρέψιμης παραπληγίας λόγω ισχαιμίας του νωτιαίου μυελού (0.63% [95CI=0.00-2.73] έναντι 5%).
Συμπεράσματα
Οι τεχνικές υβριδικής αντιμετώπισης του αορτικού τόξου επεκτείνουν τις ενδείξεις της αντιμετώπισης των παθήσεων του αορτικού τόξου, ιδιαίτερα στους υψηλού κινδύνου ασθενείς που δεν είναι καλοί υποψήφιοι για ανοιχτή χειρουργική επέμβαση. Είναι μια ασφαλής εναλλακτική της ανοιχτής αποκατάστασης επιλογή με αποδεκτά βραχυ- και μεσοπρόθεσμα αποτελέσματα. Ωστόσο, τα ποσοστά εγκεφαλικών και θνητότητας παραμένουν αξιοσημείωτα. Χρειάζονται μελλοντικές προοπτικές μελέτες άμεσης σύγκρισης των ανοιχτών συμβατικών τεχνικών, με τις υβριδικές ή τις εξ’ ολοκλήρου ενδαγγειακές προσπελάσεις. Εργασίες με μεγαλύτερο αριθμό ασθενών και μακρύτερους χρόνους παρακολούθησης θα πρέπει να σχεδιαστούν πριν την εφαρμογή των υβριδικών προσπελάσεων και σε χαμηλού κινδύνου ασθενείς.
Λέξεις-κλειδιά:
Υβριδικές τεχνικές, Αορτικό τόξο, Αποκλαδοποίηση, Παγωμένη προβοσκίδα ελέφαντα
