Κίνδυνος κατάγματος του ισχίου σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με καρκίνο του μαστού

Διπλωματική Εργασία uoadl:1327588 618 Αναγνώσεις

Μονάδα:
ΠΜΣ Μεταβολικά Νοσήματα των Οστών
Βιβλιοθήκη Επιστημών Υγείας
Ημερομηνία κατάθεσης:
2017-02-07
Έτος εκπόνησης:
2017
Συγγραφέας:
Ελένη Νικητοπούλου
Στοιχεία επιβλεπόντων καθηγητών:
Ιωάννης Τριανταφυλλόπουλος, Επίκουρος Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Γεώργιος Λυρίτης, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Ευανθία Κασσή, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Πρωτότυπος Τίτλος:
Κίνδυνος κατάγματος του ισχίου σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με καρκίνο του μαστού
Γλώσσες εργασίας:
Ελληνικά
Περίληψη:
1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Το κάταγμα του ισχίου είναι μια από τις βαρύτερες επιπλοκές της οστεοπόρωσης. Μειώνει σημαντικά το προσδόκιμο επιβίωσης, ειδικά κατά το πρώτο τρίμηνο που συμβαίνει, ενώ, ακόμα και μετά την αποκατάσταση του ,μειώνει τη λειτουργικότητα του ατόμου και υποβαθμίζει την ποιότητα ζωής, εάν δεν οδηγήσει σε μόνιμη αναπηρία. Οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για κάταγμα του ισχίου καθώς τα μεγαλύτερα ποσοστά επίπτωσης εμφανίζονται κατά την 7η δεκαετία της ζωής [1]. Ακόμα μεγαλύτερο κίνδυνο φαίνεται πως διατρέχουν οι γυναίκες μετεμμηνοπαυσιακής ηλικίας με καρκίνο του μαστού σε σύγκριση με γυναίκες ίδιας ηλικίας χωρίς κακοήθεια στο μαστό [2,3]. Αυτό απασχολεί έντονα την ιατρική κοινότητα παγκοσμίως τα τελευταία χρόνια λόγω του ότι η διάγνωση του καρκίνου του μαστού είναι όλο και συχνότερη και το προσδόκιμο ζωής από τη νόσο αυξάνεται συνεχώς.

2. ΓΕΝΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΚΑΤΑΓΜΑΤΟΣ ΙΣΧΙΟΥ ΣΕ ΜΕΤΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΙΑΚΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΜΑΣΤΟΥ
Οι μετεμηνοπαυσιακές γυναίκες μετά τη διάγνωση του καρκίνου του μαστού εμφανίζουν αυξημένη επίπτωση οστεοπορωτικών καταγμάτων (σπονδυλική στήλη, καρπός-Coles, ισχίο) συγκριτικά με υγιείς γυναίκες ίδιας ηλικίας [3] και υφίστανται κατάγματα στο ισχίο σε μικρότερη δεκαετία της ζωής 5η και 6η από τον υπόλοιπο πληθυσμό [1,3]. Επίσης παρατηρήθηκε στις γυναίκες μετεμμηνοπαυσιακής ηλικίας με καρκίνο μαστού αύξηση του αριθμού πτώσεων [3,4] με αποτέλεσμα την αύξηση των επιβαρυντικών παραγόντων που αφορούν αυτόν τον πληθυσμό-κάποιοι από τους οποίους είναι: η ίδια η ηλικία, η μείωση της οστικής πυκνότητας, το ατομικό ιστορικό για αίτια δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης, η μειωμένη φυσική δραστηριότητα, το οικογενειακό ιστορικό κατάγματος του ισχίου, το κάπνισμα και η χρήση αλκοόλ, κ.α.-ο συνδυασμός των οποίων αυξάνει δραματικά το καταγματικό κίνδυνο [2,3,4].
Ένας πολύ σημαντικός επιβαρυντικός παράγοντας είναι η ίδια η εμμηνόπαυση κατά τη διάρκεια της οποίας μειώνεται η οστική πυκνότητα κατά 3-5% τον πρώτο χρόνο και ακολούθως 1% κάθε χρόνο, εξαιτίας της μείωσης των οιστρογόνων, γεγονός που διαταράσσει το ρυθμό οστικής εναλλαγής με αύξηση του σκέλους της οστικής απορρόφησης [2,12]. Έχει παρατηρηθεί ότι κατά τη διάγνωση του καρκίνου του μαστού οι πάσχουσες έχουν υψηλότερη οστική πυκνότητα συγκριτικά με γυναίκες ίδιας ηλικίας χωρίς κακοήθεια μαστού [5] κι αυτό μπορεί να ερμηνευτεί με βάση το ορμονικό προφίλ των γυναικών αυτών στις οποίες τα υψηλά επίπεδα οιστρογόνων για την ηλικία λειτουργούν ευοδωτικά για την εκδήλωση της κακοήθειας στο μαστό αλλά και για τη διατήρηση-της οστικής πυκνότητας σε σταθερά επίπεδα [2,5]. Αμέσως όμως μετά τη διάγνωση η εικόνα αυτή μεταβάλλεται και οι πάσχουσες εμφανίζουν μείωση της οστικής πυκνότητας και αύξηση ως και 31% του κινδύνου για κατάγματα [2].





3. ΕΙΔΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΚΑΤΑΓΜΑ ΤΟΥ ΙΣΧΙΟΥ ΣΕ ΜΕΤΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΙΑΚΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ

Αίτια αυτού του φαινομένου είναι τα ακόλουθα:
Α. Η ίδια η νόσος του καρκίνου του μαστού. Έχει παρατηρηθεί ότι σε γυναίκες με καρκίνο μαστού στις οποίες δεν έχουν παρουσιαστεί οστικές μεταστάσεις, η δράση των οστεοκλάστων-των κυττάρων που είναι υπεύθυνα για την οστική απορρόφηση-είναι αυξημένη όπως επίσης και η οστεοκλαστογένεση. Μια πιθανή αιτία γι’ αυτό το φαινόμενο είναι η απελευθέρωση από τα κύτταρα του όγκου TGFa και TGFb, αυξητικών παραγόντων δηλαδή που επάγουν την οστεοκλαστική δραστηριότητα [9].
Β. Οι θεραπείες με αναστολείς αρωματάσης που δίνονται για την αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού με ορμονικούς υποδοχείς –υποδοχείς οιστρογόνων ή/και προγεσταγόνων. Η αρωματάση είναι το ένζυμο που μετατρέπει στους περιφερικούς ιστούς την ανδροστενδιόνη που εκκρίνεται από τα επινεφρίδια σε οιστρόνη, η οποία είναι το βασικό οιστρογόνο της μετεμμηνοπαυσιακής ηλικίας [4,5]. Έτσι η μείωση των κυκλοφορούντων οιστρογόνων σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα για την ηλικία επιφέρει αύξηση του ελεύθερου της νόσου διαστήματος [4,7,8,9,11,14]. Χρησιμοποιούνται ως μoνοθεραπεία ή σε συνδυασμό και διαδοχικά με την Ταμοξιφένη (που ανήκει στην κατηγορία των τροποποιητών οιστρογονικών υποδοχέων) και χωρίζονται σε στεροειδικούς αναστολείς αρωματάσης (Εξεμεστάνη) και σε μη στεροειδικούς (Λετροζόλη, Αναστραζόλη). Η αρωματάση έχει βρεθεί ότι δρα και στο μικροπεριβάλλον του οστίτη ιστού καθώς τα οστικά κύτταρα φέρουν στην επιφάνεια τους υποδοχείς οιστρογονικούς, ανδρογονικού και ενζυμικούς: αρωματάσης, 17β δευδρογενάσης, 3β δευδρογενάσης, κ.α. [7]. Η χορήγηση των αναστολέων αρωματάσης προκαλεί μείωση της οστικής πυκνότητας και αύξηση του καταγματικού κινδύνου μέσω διαταραχής του ρυθμού του οστικού μεταβολισμού υπέρ της οστικής απορρόφησης [9,11]. Αυτό φαίνεται σε μεγάλες μελέτες [2,9,11] όπου οι ασθενείς που έλαβαν αυτήν τη θεραπεία εμφάνισαν από τους πρώτους μήνες αύξηση των δεικτών της οστικής απορρόφησης CTX (καρβοξυτελικό τελοπεπτίδιο κολλαγόνου τύπου I), NTX(αμινοτελικό τελοπεπτίδιο κολλαγόνου τύπου I) και μείωση των δεικτών οστικήςπαραγωγής PINP (αμινοτελικό προπεπτίδιο προκολλαγόνου τύπου I), BALP (οστικό κλάσμα αλκαλικής φωσφατάσης), OCN (οστεοκαλσίνη) [9]. Επίσης παρατηρήθηκε αλλαγή στη μικροαρχιτεκτονική τόσο του σπογγώδους, όσο και του φλοιώδους οστού [7] και σημαντική αύξηση των καταγμάτων του ισχίου [1,2,3,4].
Η Ταμοξιφαίνη είναι μη στεροειδικός τροποποιητής των υποδοχέων των οιστρογόνων και δρα ανάλογα με το κύτταρο στόχο, αναστέλλοντας την οιστρογονική δράση στο μαστό και ενισχύοντας την οιστρογονική δράση στα οστά [2,13]. Δεν εμφανίζεται αύξηση του καταγματικού κινδύνου στους ασθενείς στους οποίους χορηγείται, δεν φαίνεται όμως παρόλα αυτά να μειώνει τα ποσοστά επίπτωσης κατάγματος σε σχέση με τον υγιή πληθυσμό ίδιας ηλικίας [1,9,13,17]. Όταν αποτελεί μονοθεραπεία κι όταν ακολουθεί σε διαδοχή τη χορήγηση των αναστολέων αρωματάσης φαίνεται να διατηρεί την οστική πυκνότητα και να τη βελτιώνει [13]
Γ. Ο γονότυπος του ασθενούς για το γονίδιο CYP19A1 το οποίο κωδικοποιεί το ένζυμο της αρωματάσης [6]. Τα άτομα με γονότυπο ΑΑ εμφανίζονται να έχουν χαμηλή οστική πυκνότητα, χαμηλά επίπεδα κυκλοφορούντων οιστρογόνων αίματος και αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης κατάγματος ισχίου με τη χρήση αναστολέων αρωματάσης. Τα άτομα με γονότυπους AG και GG δεν φαίνεται να διατρέχουν τον ίδιο κίνδυνο. Είναι σαφές λοιπόν πως το γονιδιακό προφίλ του ατόμου εμπλέκεται ισχυρά στην απαντητικότητα του σε θεραπείες- πχ κάποιες ασθενείς εμφανίζουν ανθεκτικότερη νόσο καρκίνου από άλλες παρά τη χρήση αναστολέων αρωματάσης- αλλά παίζει σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση παρενεργειών οι οποίες ποικίλουν ανάμεσα στα άτομα- πχ διαφορετική καταγματική επίπτωση με τη χρήση ορισμένων φαρμάκων όπως οι αναστολείς αρωματάσης [6].
Δ. Η χημειοθεραπεία η οποία χορηγείται σε ορμονοάντοχο καρκίνο του μαστού. Τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα εμφανίζουν άμεση τοξικότητα στο μικροπεριβάλλον του οστικού κυττάρου. Ουσίες όπως η κυκλοφωσφαμίδη, η δοξορουβικίνη, η cis-πλατίνη, και η μεθοτρεξάτη, μετά τη χορήγηση τους δημιουργούν μείωση της οστικής μάζας και αύξηση του ποσοστού των καταγμάτων χωρίς να είναι απόλυτα κατανοητός ο μηχανισμός δράσης τους. Το φαινόμενο αυτό παρατηρείται και σε μεταμοσχευμένους αρρώστους στους οποίους οι ανωτέρω θεραπείες χορηγούνται για την επίτευξη ανοσοκαταστολής και την αποφυγή απόρριψης μοσχεύματος. [4,5,9].

4. ΠΡΟΛΗΨΗ- ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΤΑΓΜΑΤΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΙΣΧΙΟΥ
Οι πρόσφατες οδηγίες για την πρόληψη του κινδύνου κατάγματος του ισχίου αλλά και των οστεοπορωτικών καταγμάτων εν γένη σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με καρκίνο του μαστού [11] είναι να υπολογίζεται σε κάθε ασθενή μετεμμηνοπαυσιακής ηλικίας που πάσχει από καρκίνο του μαστού η οστική πυκνότητα με τη μέθοδο DEXA και να προσδιορίζεται ο αλγόριθμος FRAX που υπολογίζει το δεκαετή κίνδυνο οστεοπορωτικού κατάγματος αλλά και τον κίνδυνο για κάταγμα του ισχίου, λαμβάνοντας υπόψη ότι το FRAX SCORE υποεκτιμά τον κίνδυνο κατάγματος ισχίου στις ασθενείς αυτές , ειδικά όταν λαμβάνουν αναστολείς αρωματάσης. Επίσης είναι χρήσιμο να υπολογίζονται οι δείκτες οστικού μεταβολισμού αίματος και ούρων 24h και να διεξάγεται ακτινογραφικός έλεγχος [11]. Εκ των ουκ άνευ είναι η χορήγηση ασβεστίου και βιταμίνης D και φυσικά η θεραπεία πρόληψης με διφωσφονικά όταν Tscore -2,5 ενώ θα πρέπει η θεραπεία να εξατομικεύεται όταν Tscore μεταξυ -1 και -2,5. Η ενδοφλέβια χορήγηση ζολενδρονικού οξέος φαίνεται να έχει θετικά αποτελέσματα όταν χορηγείται από την αρχή της θεραπείας με αναστολείς αρωματάσης και για 3 έτη [10,14]. Θετικά αποτελέσματα είχαν και τα από του στόματος διφωσφωνικά όπως η ιμπαδρονάτη και η ριζεδρονάτη [10,15,16], ενώ πρόσφατα προτάθηκε η χορήγηση Denosumab σε γυναίκες με μη μεταστατικό καρκίνο του μαστού [11,18]. Το ζολενδρονικό οξύ έχει δώσει ενδείξεις για ευνοϊκή επίδραση στον ίδιο τον καρκίνο του μαστού και αύξηση του διαστήματος ελεύθερου της νόσου [10]στις μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς. Γενικά προτείνεται θεραπεία με διφωσφονικα συνολικά για 5 έτη και οπωσδήποτε από την πρώτη στιγμή της θεραπείας με αναστολείς αρωματάσης και καθ’ όλη τη διάρκεια της αντικαρκινικής αγωγής.
Κύρια θεματική κατηγορία:
Επιστήμες Υγείας
Λέξεις-κλειδιά:
Κάταγμα ισχίου, Καρκίνος μαστού, Εμμηνόπαυση
Ευρετήριο:
Ναι
Αρ. σελίδων ευρετηρίου:
2
Εικονογραφημένη:
Ναι
Αρ. βιβλιογραφικών αναφορών:
73
Αριθμός σελίδων:
VI, 61
Eleni Nikitopoulou MSc.pdf (2 MB) Άνοιγμα σε νέο παράθυρο