Η επίδραση της περιοδοντικής θεραπείας στη ρευματοειδή αρθρίτιδα. Μια τυχαιοποιημένη πιλοτική κλινική μελέτη.

Διπλωματική Εργασία uoadl:1337694 620 Αναγνώσεις

Μονάδα:
Κατεύθυνση Περιοδοντολογία (Κλινικές Ειδικεύσεις)
Βιβλιοθήκη Οδοντιατρικής
Ημερομηνία κατάθεσης:
2017-03-16
Έτος εκπόνησης:
2017
Συγγραφέας:
Σεφερλή Παναγιώτα
Στοιχεία επιβλεπόντων καθηγητών:
1. Μαδιανός Φοίβος, Καθηγητής Περιοδοντολογίας, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, Οδοντιατρική Σχολή
2. Μπομπέτσης Γεώργιος, Επίκουρος Καθηγητής Περιοδοντολογίας, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, Οδοντιατρική Σχολή
3. Βασιλόπουλος Σπυρίδων, Επίκουρος Καθηγητής Περιοδοντολογίας, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, Οδοντιατρική Σχολή
Πρωτότυπος Τίτλος:
Η επίδραση της περιοδοντικής θεραπείας στη ρευματοειδή αρθρίτιδα. Μια τυχαιοποιημένη πιλοτική κλινική μελέτη.
Γλώσσες εργασίας:
Ελληνικά
Μεταφρασμένος τίτλος:
Η επίδραση της περιοδοντικής θεραπείας στη ρευματοειδή αρθρίτιδα. Μια τυχαιοποιημένη πιλοτική κλινική μελέτη.
Περίληψη:
Εισαγωγή: Η ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι μια χρόνια συστηματική νόσος, πολυπαραγοντική και αγνώστου αιτιολογίας, γνώρισμα της νόσου είναι η αυτοάνοση φλεγμονή που πυροδοτείται από άγνωστα αντιγόνα (ιοί, περιβαντολλογικοί παράγοντες, αντιγόνα του ξενιστή) σε άτομα που έχουν γενετική προδιάθεση Το κύριο όργανο που προσβάλλεται είναι ο αρθρικός υμένας και δευτερευόντως τα υπόλοιπα στοιχεία της άρθρωσης. Κλινικά εκδηλώνεται με φλεγμονώδη (επώδυνη και οιδηματώδη) συμμετρική αρθρίτιδα των μικρών κυρίως αρθρώσεων, χωρίς όμως να αποκλείεται η προσβολή μεγαλύτερων, όπως το γόνατο ή ο ώμος. Πολλοί ασθενείς εμφανίζουν κόπωση, χαμηλή πυρετική κίνηση και πρωινή δυσκαμψία. Έτσι προκαλείται προοδευτική καταστροφή του χόνδρου και διάβρωση στα οστά. Η ΡΑ είναι μια εν δυνάμει επιθετική νόσος που μπορεί να οδηγήσει σε μόνιμη παραμόρφωση των αρθρώσεων και αναπηρία. Επιπρόσθετα, είναι πλέον δεδομένο ότι η νόσος έχει αυξημένη θνητότητα και θνησιμότητα σε σχέση με το γενικό πληθυσμό καθώς ένα ποσοστό ασθενών εμφανίζουν εξωαρθρικές εκδηλώσεις που αφορούν σε πλήθος οργάνων και συστημάτων. Όλα αυτά καθιστούν την πρώιμη αναγνώριση της νόσου και την άμεση θεραπευτική παρέμβαση επιτακτική. Η ρευματοειδή αρθρίτιδα θεωρείται σήμερα μια κλινική νόσος της οποίας το φάσμα έχει μεγάλη έκταση και μπορεί να χωριστεί σε υποκατηγορίες, τουλάχιστον δύο, στις οποίες εκδηλώνεται η νόσος με διαφορετική βαρύτητα. Παραδοσιακά αυτή η υποδιαίρεση γινόταν βάση της παρουσίας ή απουσίας του ρευματοειδή παράγοντα (RF). Ο ρευματοειδής παράγοντας είναι αντίσωμα έναντι του τμήματος Fc της ανοσοσφαιρίνης IgG. Συνήθως είναι αντίσωμα IgM, αλλά σε μικρότερο βαθμό μπορεί να είναι IgG, IgA ή IgE και ανιχνεύεται περίπου στο 65-85% των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα. Ωστόσο, ο ρευματοειδής παράγοντας ανευρίσκεται συχνά και σε άλλες παθήσεις και λοιμώξεις, ενώ σ’ ένα ποσοστό που φθάνει έως 15% και στο γενικό πληθυσμό. Σήμερα, όλο και περισσότερο ο διαχωρισμός σε υποκατηγορίες γίνεται με την παρουσία ή απουσία αντισωμάτων έναντι κιτρουλλινικών πρωτεϊνών (ΑCPA) ή όπως επίσης αναφέρονται αντισώματα έναντι του Κυκλικού Κιτρουλλιωμένου Πεπτιδίου (αντι-CCP). Τα αντισώματα αυτά θεωρείται ότι έχουν μεγαλύτερη ειδικότητα και ευαισθησία από το ρευματοειδή παράγοντα και ανιχνεύονται σε ποσοστά 60-70% των ασθενών με ΡΑ, αλλά πολύ σπάνια σε άλλες παθήσεις ή σε υγιή άτομα. Η ειδικότητα τους για την ρευματοειδή αρθρίτιδα είναι >90% και οι ασθενείς που φέρουν τα αντισώματα φαίνεται να εκδηλώνουν πιο σοβαρή μορφή της νόσου καθώς και να αντιδρούν διαφορετικά στη θεραπεία σε σχέση με τους ACPA-αρνητικούς. Στη διάρκεια των τελευταίων χρόνων, αυξανόμενη προσοχή έχει δοθεί στη στοματική υγεία/κατάσταση των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα, ιδίως σε σχέση με τη περιοδοντική νόσο. Στο επίκεντρο του ενδιαφέροντος είναι η κιτρουλλινοποίηση και η παραγωγή αυτοαντισωμάτων που είναι χαρακτηριστικά της ΡΑ. Παρατηρήσεις σε σχέση με τη στοματική υγεία και την αρθρίτιδα περιγράφθηκαν για πρώτη φορά πριν από αιώνες, καθώς ο Ιπποκράτης είχε αναφέρει ότι η εξαγωγή δοντιών θα μπορούσε να θεραπεύσει την αρθρίτιδα. Συχνές εκδηλώσεις της ρευματοειδούς αρθρίτιδας στη στοματική κοιλότητα περιλαμβάνουν το σύνδρομο Sjögren, τη προσβολή της κροταφογναθικής άρθρωσης και αρκετές είναι οι μελέτες που έχουν δείξει συσχέτιση μεταξύ της περιοδοντικής νόσου και τη ρευματοειδή αρθρίτιδα. Αν και διάφορες αλληλεπιδράσεις μεταξύ της ΡΑ και της περιοδοντίτιδας έχουν περιγραφεί σε μελέτες διατομής, η διαχρονικότητα της σχέση μεταξύ των δυο νοσημάτων δεν έχει αποσαφηνιστεί. Στην αρχική υπόθεση για τη φύση της συσχέτισης εμπλέκονται τα παρόμοια φλεγμονώδη μονοπάτια και οι κοινοί παράγοντες κινδύνου, όπως το κάπνισμα. Η σημασία της κιτρουλλινοποίησης ως αιτιοπαθογενετικός μηχανισμός στη ρευματοειδή αρθρίτιδα έχει πλέον διευκρινιστεί, και οι μελέτες έχουν επικεντρωθεί στην έκφραση και τη λειτουργία του ενζύμου απαμινάση πεπτιδυλ-αργινίνης (PAD), το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε μετα-μεταφραστική τροποποίηση και παραγωγή νέων επιτόπων που περιέχουν κιτρουλλίνη, με επακόλουθη την ανάπτυξη αυτοαντισωμάτων έναντι κιτρουλλιωμένων πεπτιδίων (ACPA). Το εύρημα ότι το Porphyromonas gingivalis (Pg), ένα από τα κύρια παθογόνα μικρόβια που εμπλέκονται στην ανάπτυξη και εξέλιξη της περιοδοντικής νόσου, παράγει το ένζυμο PAD, έχει στρέψει το ενδιαφέρον για επιπλέον διερεύνηση της κιτρουλλινοποίηση ως μηχανισμό συσχέτισης μεταξύ ΡΑ και περιοδοντικής νόσου. Επίσης, μελέτες γύρω από τους ανοσολογικούς μηχανισμούς στην περιοδοντική νόσο και την ΡΑ παρέχουν επιπρόσθετες πληροφορίες. Ως χρόνια περιοδοντίτιδα βραδείας εξέλιξης ορίζεται η φλεγμονώδης νόσος, μικροβιακής αιτιολογίας, που αποτελεί εξέλιξη της ουλίτιδας και το φάσμα της καλύπτει το 80-90% των νόσων του περιοδοντίου. Προσβάλλει το σύνολο των περιοδοντικών ιστών και προκαλεί απρόβλεπτη, ανισομερή και ανισοβαρή καταστροφή των στηρικτικών ιστών, ιδίως του φατνιακού οστού. Χαρακτηρίζεται από την απώλεια πρόσφυσης και το σχηματισμό περιοδοντικών θυλάκων, ενώ η κλινική εικόνα της νόσου μπορεί να εκδηλώνεται και με άλλα σημεία και συμπτώματα όπως μεταβολές στον όγκο των ούλων (αύξηση ή ελάττωση), σημεία ενεργούς φλεγμονής (αιμορραγία κατά την ανίχνευση-BOP), απώλεια φατνιακού οστού, αυξημένη κινητικότητα των δοντιών, αλλαγή στη θέση των δοντιών και περιοδοντικά αποστήματα. Η εξέλιξη της χρόνια περιοδοντίτιδας είναι συνήθως βραδεία, ενώ εμφανίζονται και περίοδοι έξαρσης της φλεγμονώδους δραστηριότητας οι οποίες ακολουθούνται από περιόδους ηρεμίας. Η πορεία της νόσου αξιολογείται με επαναλαμβανόμενες χρονικά μετρήσεις της απώλειας πρόσφυσης. Ανάλογα με τον βαθμό της καταστροφής που προκαλείται στους περιοδοντικούς ιστούς η βαρύτητα της νόσου ταξινομείται σε αρχόμενη/μικρή, μέση και προκεχωρημένη, με βάση την κλινική απώλεια πρόσφυσης. Ανάλογα με την έκταση της νόσου (αριθμός προσβεβλημένων περιοχών) η χρόνια περιοδοντίτιδα βραδείας εξέλιξης διακρίνεται σε: εντοπισμένη χρόνια περιοδοντίτιδα, όταν η νόσος προσβάλλει <30% των περιοχών του οδοντικού φραγμού και γενικευμένη χρόνια περιοδοντίτιδα, όταν η νόσος προσβάλλει >30% των περιοχών του οδοντικού φραγμού. Αρχικός σκοπός της πιλοτικής μελέτης ήταν να προσδιοριστεί η μεταβολή κλινικών και εργαστηριακών δεικτών οι οποίοι σχετίζονται με την πορεία και εξέλιξη τόσο της χρόνιας περιοδοντίτιδας βραδείας εξέλιξης όσο και της ρευματοειδούς αρθρίτιδας μετά τη μη χειρουργική αλλά και χειρουργική περιοδοντική θεραπεία σε ασθενείς που πάσχουν και από τις δύο νόσους. Δεύτερος σκοπός ήταν μέσω της πιλοτικής μελέτης να εξεταστεί η δυνατότητα εφαρμογής και διεκπεραίωσης της μελέτης (feasibility) καθώς και να αποτελέσει βοήθημα για τον καθορισμό του μεγέθους του δείγματος για την κύρια μελέτη.
Υλικά και μεθοδολογία: Η διερεύνηση των παραπάνω σκοπών πραγματοποιήθηκε με μια πιλοτική τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη διάρκειας 6 μηνών. Για τη μελέτη αναζητήθηκαν ασθενείς από τη Ρευματολογική Κλινική του Τμήματος Παθολογικής Φυσιολογίας του Λαϊκού Νοσοκομείου στους οποίους είχε γίνει διάγνωση ΡA. Οι ασθενείς που μετά από κλινική περιοδοντική εξέταση διαπιστώθηκε ότι έπασχαν και από περιοδοντική νόσο και ήθελαν να συμμετέχουν στη μελέτη εντάχθηκαν εφόσον πληρούσαν και τα υπόλοιπα κριτήρια εισόδου της μελέτης. Η τυχαία κατανομή των ασθενών στις δύο ομάδες έγινε με τη βοήθεια ενός λογισμικού τυχαιοποίησης και πραγματοποιήθηκε στην αρχή της μελέτης πριν από την έναρξη συλλογής του δείγματος ως εξής: oμάδα παρέμβασης: 6 ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα και χρόνια περιοδοντίτιδα βραδείας εξέλιξης που υποβλήθηκαν σε μη χειρουργική περιοδοντική θεραπεία (όλοι οι ασθενείς της ομάδας) αλλά και σε χειρουργική του περιοδοντίου (σε περιοχές με υπολειμματικούς θυλάκους ≥5χιλ.) και ομάδα ελέγχου: 6 ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα και χρόνια περιοδοντίτιδα βραδείας εξέλιξης που δεν υποβλήθηκαν σε θεραπεία περιοδοντίου κατά την διάρκεια της μελέτης αλλά μετά το πέρας των 6 μηνών. Οι κλινικές παράμετροι που εκτιμήθηκαν κατά την αρχική εξέταση αλλά και στους τρείς και έξι μήνες ήταν: o δείκτης πλάκας (PI), o απλουστευμένος ουλικός δείκτης (GI-s), η αιμορραγία κατά την ανίχνευση (ΒΟΡ) σε 6 θέσεις ανά δόντι, το βάθος θυλάκου (PD) σε 6 θέσεις ανά δόντι, η απώλεια κλινικής πρόσφυσης (CAL) σε 6 θέσεις ανά δόντι, η προσβολή του σημείου συμβολής των ριζών και η κινητικότητα των δοντιών. Επίσης για την αξιολόγηση της εξέλιξης της ρευματοειδούς αρθρίτιδας υπολογίστηκε η ταχύτητα καθίζησης των ερυθρών και ο δείκτης DAS28 στις τρεις χρονικές στιγμές.
Αποτελέσματα: Στην ομάδα παρέμβασης σημειώθηκε σαφής βελτίωση σε όλους τους κλινικούς περιοδοντικούς δείκτες (PI, GIs, BOP, mPD, mCAL) σε στατιστικά σημαντικό βαθμό, ανάμεσα στην αρχική εξέταση και στην επανεξέταση που έγινε στους 3 μήνες μετά τη μη χειρουργική περιοδοντική θεραπεία. Περαιτέρω μείωση σε στατιστικά σημαντικό βαθμό υπήρξε και μετά τη χειρουργική θεραπεία στoν δείκτη πλάκας (PI) και στο μέσο όρο του βάθους του θυλάκου (mPD) κατά την αξιολόγηση στους έξι μήνες (p=0,042) σε σχέση με το τρίμηνο, ενώ οι διαφορές σε όλες τις κλινικές παραμέτρους ήταν στατιστικά σημαντικές όταν συγκρίθηκε η αρχική κατάσταση με αυτή στους έξι μήνες. Η ταχύτητα καθίζησης ερυθρών (ΤΚΕ) παρουσίασε μια ελαφρά μείωση στους 3 μήνες, ενώ αυξήθηκε πάλι στο εξάμηνο, χωρίς αυτές οι διαφορές να παρουσιάζουν στατιστική σημαντικότητα. Τέλος, ο δείκτης ενεργότητας της νόσου DAS28 εμφάνιζε σημαντική βελτίωση ανάμεσα στην αρχική εξέταση και στους τρεις μήνες (p=0,028) η οποία διατηρήθηκε και στο εξάμηνο (p=0,043). Στην ομάδα ελέγχου δεν βρέθηκαν διαφορές σε καμία από τις παραπάνω παραμέτρους εκτός από το βάθους των θυλάκων που εμφάνισε στατιστικά σημαντική αύξηση μεταξύ της αρχικής εξέτασης και αυτής στο εξάμηνο.
Συμπεράσματα: Η περιοδοντική θεραπεία σε ασθενείς με μέτριας ενεργότητας ρευματοειδή αρθρίτιδα φάνηκε να είναι αποτελεσματική στη βελτίωση των κλινικών περιοδοντολογικών παραμέτρων καθώς και στη βελτίωση του δείκτη DAS28. Χρειάζονται περισσότερες τυχαιοποιημένες πολυκεντρικές κλινικές μελέτες με μεγαλύτερο αριθμό ασθενών για τη περαιτέρω μελέτη της συσχέτισης των δύο νοσημάτων και την επίδραση της περιοδοντικής θεραπείας στη ενεργότητα της ρευματοειδούς αρθρίτιδας.
Κύρια θεματική κατηγορία:
Επιστήμες Υγείας
Λέξεις-κλειδιά:
χρόνια περιοδοντίτιδα βραδείας εξέλιξης, περιοδοντική θεραπεία, ρευματοειδής αρθρίτιδα, δείκτης ενεργότητας της νόσου (DAS28), παράγοντες κινδύνου
Ευρετήριο:
Ναι
Αρ. σελίδων ευρετηρίου:
1
Εικονογραφημένη:
Ναι
Αρ. βιβλιογραφικών αναφορών:
236
Αριθμός σελίδων:
158

Διπλωματική Γιώτα Σεφερλή Βιβλιοθήκη.pdf
1 MB
Δεν επιτρέπεται η πρόσβαση στο αρχείο. H πρόσβαση επιτρέπεται μόνο εντός του δικτύου του ΕΚΠΑ.