Στοιχεία επταμελούς επιτροπής:
Μιχαήλ Κουτσιλιέρης, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή Αθηνών, ΕΚΠΑ
Δημήτριος Μπούμπας, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή Αθηνών, ΕΚΠΑ
Χρηστος Κόνσουλας, Αναπληρωτής Καθηγητής, Ιατρική Σχολή Αθηνών, ΕΚΠΑ
Κλειώ Μαυραγάνη, Επίκουρη Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή Αθηνών, ΕΚΠΑ
Ελένη Κοτσιφάκη, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή Αθηνών, ΕΚΠΑ
Αθανάσιος Αρμακόλας, Επίκουρος Καθηγητής, Ιατρική Σχολή Αθηνών, ΕΚΠΑ
Αναστάσιος Φιλίππου, Επίκουρος Καθηγητής, Ιατρική Σχολή Αθηνών, ΕΚΠΑ
Περίληψη:
Το σύνδρομο Sjögren (SS ή αυτοάνοση επιθηλίτιδα) είναι μία χρόνια αυτοάνοση νόσος, χαρακτηριζόμενη από λεμφοκυτταρική διήθηση και προοδευτική καταστροφή των εξωκρινών (κυρίως σιελογόνων και δακρυϊκών) αδένων που οδηγεί στην απώλεια της εκκριτικής τους ικανότητας με αποτέλεσμα την εκδήλωση συμπτωμάτων ξηρότητας από τους βλεννογόνους (ξηροστομία και ξηροφθαλμία). Διακρίνεται σε πρωτοπαθές (pSS) και δευτεροπαθές (sSS), όταν εμφανίζεται σε συνδυασμό με άλλα αυτοάνοσα νοσήματα όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα (ΡΑ).
Ένας διαρκώς αυξανόμενος αριθμός μελετών αποδεικνύει τον πρωταγωνιστικό ρόλο της ιντερφερόνης στην παθογένεση πολλών αυτοάνοσων νοσημάτων συμπεριλαμβανομένου και του pSS. Οι ιντερφερόνες (IFNs) είναι πανταχού παρούσες κυτταροκίνες που παράγονται από όλα τα μονοπύρηνα κύτταρα ως απόκριση σε λοιμώξεις κυρίως από ιούς. Διαχωρίζονται σε τρεις (3) μεγάλες κατηγορίες γνωστές ως ιντερφερόνες τύπου Ι, τύπου ΙΙ και τύπου ΙΙΙ. Συνολικά οι IFNs επάγουν ή αναστέλλουν την έκφραση τουλάχιστον 300 γονιδίων που εμπλέκονται σε διάφορους μηχανισμούς της φυσικής και επίκτητης ανοσίας.
Δεδομένα από μελέτες μικροσυστοιχιών (microarrays) και γονιδιακής έκφρασης τόσο σε μονοπύρηνα κύτταρα του περιφερικού αίματος, όσο και στους σιελογόνους αδένες ασθενών πασχόντων από pSS έχουν αναδείξει τον πρωτεύοντα ρόλο των IFN. Πολυμορφισμοί γονιδίων που εμπλέκονται στο μονοπάτι της ιντερφερόνης (IRF5, STAT4, ΤΝΡΟ3) συσχετίστηκαν με τον κίνδυνο εμφάνισης pSS. Επιπρόσθετα, ανοσοιστοχημικές μελέτες κατέδειξαν την αυξημένη παρουσία πλασματοκυτταροειδών δενδριτικών κυττάρων (pDCs) – των κατεξοχήν κυττάρων παραγωγής IFN- στους σιελογόνους αδένες ασθενών με pSS. Η απρόσφορη έκφραση ενδογενών νουκλεικών οξέων είτε ως αποτέλεσμα διαταραχών μεθυλίωσης ή άλλων αδιευκρίνιστων έως τώρα μηχανισμών φάνηκε ότι οδηγεί σε υπερπαραγωγή τύπου Ι ιντερφερόνης στους σιελογόνους αδένες ασθενών με pSS μέσω ενεργοποίησης Τοll-like υποδοχέων 7 και 9 ή άλλων ενδοκυτταροπλασματικών υποδοχέων.
Το SS είναι ένα συστηματικό αυτοάνοσο νόσημα με ως 40% των ασθενών να εμφανίζει κλινικές εκδηλώσεις από πολλαπλά όργανα (εξωαδενικές εκδηλώσεις). Είναι, επίσης, ιδιαίτερα αξιοσημείωτο ότι η πλειονότητα των ασθενών με SS παρουσιάζει ψυχιατρικές συννοσηρότητες όπως έντονο αίσθημα ανεξήγητης κόπωσης, κατάθλιψη, αγχώδης διαταραχή και αυπνία. Οι υποκείμενοι παθογενετικοί μηχανισμοί των συνοσηροτήτων αυτών παραμένουν αδιευκρίνιστοι.
Δεδομένου ότι εξωγενής χορήγηση τύπου Ι IFN σε ασθενείς με ηπατίτιδα C και άλλα νοσήματα ευοδώνει ή επιδεινώνει την κόπωση καθώς και άλλες ψυχιατρικές εκδηλώσεις και της πρόσφατα αναδειχθείσας συσχέτισης μεταξύ τύπου Ι IFN με υποκλινική αθηροσκλήρυνση, σκοπός αυτής της μελέτης ήταν να διερευνήσει την πιθανή συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων των επαγόμενων από την τύπου Ι IFN γονιδίων στο περιφερικό αίμα ασθενών με pSS και των εκδηλώσεων από την ψυχική σφαίρα (αγχώδης διαταραχή, κατάθλιψη, κόπωση και διαταραχές ύπνου) καθώς επίσης και με τα επίπεδα υποκλινικής αθηροσκλήρυνσης στους ασθενείς αυτούς.
Σε 106 ασθενείς με pSS μελετήθηκαν η κόπωση, η κατάθλιψη, η αγχώδης διαταραχή, χαρακτηριολογικά χαρακτηριστικά και η διαταραχή ύπνου μέσω της χρήσης των ερωτηματολογίων Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue, Σκάλα Κατάθλιψης κατά Zung, State-Trait Anxiety Inventory, Eysenck Personality Questionnaire Scale, Athens Insomnia Scale αντίστοιχα. Με τη μέθοδο ποσοτικής ανάδρομης τρανσκριπτάσης- αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης υπολογίστηκαν σε δείγματα περιφερικού αίματος τα επίπεδα έκφρασης του γονιδίου της ινδολεαμίνης 2,3-διοξυγενάσης (IDO-1). To IDO-1 επάγεται από την IFN και μετατρέπει την τρυπτοφάνη, το πρόδρομο μόριο της σεροτονίνης (5-υδροξυτρυπταμίνη), σε κινουρενίνη με αποτέλεσμα να μειώνονται τα επίπεδα σεροτονίνης στον εγκέφαλο, γεγονός που ενοχοποιείται για την εκδήλωση ψυχιατρικών διαταραχών. Επιπλέον, οι μεταβολίτες της κινουρενίνης πιστεύεται ότι ασκούν τοξικές επιδράσεις στη λειτουργικότητα του εγκεφάλου. Με την ίδια μέθοδο (qRT-PCR) μετρήθηκαν τα επίπεδα και άλλων επαγόμενων γονιδίων από την τύπου Ι (IFIT-1, MX-1 και IFI-44) και τύπου ΙΙ (MIG-1, GBP-1) IFN. Δεδομένου ότι η ιντερφερόνη τύπου Ι επάγει τη διαφοροποίηση και ενεργοποίηση των Β-λεμμφοκυττάρων κυρίως μέσω παραγωγής του παράγοντα ενεργοποίησης των Β-λεμφοκυττάρων BAFF, προσδιορίσαμε τα επίπεδα BAFF στον ορό των ασθενών αυτών με τη χρήση ELISA καθώς επίσης και μιας σειράς αυτοαντισωμάτων έναντι μη ειδικών και οργανοειδικών αυτοαντιγόνων. Στα τελευταία συμπεριλήφθησαν αντισώματα έναντι του επινεφριδιακού αυτοαντιγόνου 21-υδροξυλάση (anti-21(OH)) τα οποία σε προηγούμενη μελέτη είχαν συσχετισθεί με μειωμένη απόκριση παραγωγής κορτιζόλης, που ενδεχομένως να συμβάλλει στο αίσθημα κόπωσης των ασθενών αυτών.
Η παρουσία κόπωσης- οριζόμενη ως FACIT-F<30- διαπιστώθηκε σε 32 από τους 106 ασθενείς με pSS που συμπεριλήφθησαν στη μέλέτη. Σε αντίθεση όμως με την αρχική μας υπόθεση, παρατηρήθηκε αρνητική συσχέτιση μεταξύ επιπέδων κόπωσης και τύπου Ι IFN. Θεωρούμε ότι η αναστολή του συστήματος της IL-1 από την τύπου Ι IFN πιθανόν να εξηγεί τη χαμηλή συχνότητα κόπωσης σε ασθενείς με υψηλά επίπεδα τύπου Ι IFN, δεδομένου ότι η φαρμακευτική αναστολή της IL-1 έχει συσχετιστεί με βελτίωση της κόπωσης σε ασθενείς με pSS.
Στη συνέχεια, δεδομένης της επαγόμενης από την τύπου Ι IFN (μέσω του BAFF) ενεργοποίησης των Β-κυττάρων διερευνήσαμε κατά πόσο δείκτες ενεργοποίησης των Β-κυττάρων, συμπεριλαμβανομένων των αυτο-αντισωμάτων, των επιπέδων ορού του BAFF και της υπεργαμμασφαιριναιμίας, σχετίζονται με την εκδήλωση κόπωσης σε ασθενείς με pSS. Δεν παρατηρήθηκε συχέτιση μεταξύ κόπωσης και θετικών τίτλων ΑΝΑ και RF ή αντι-SSA/Ro, αντι-SSB/La, αντι-TPO, αντι-ΤG, ΑΜΑ και υπεργαμμασφαιριναιμίας. Επιπλέον, τα επίπεδα τιμών του FACIT-F ήταν ανεξάρτητα από τον αριθμό των αυτοαντισωμάτων που ανιχνεύονταν στον ορό των ασθενών (ANA≥1/320, RF, anti-SSA/Ro, anti-SSB/La, AMA, anti-TPO, anti-TG και anti-21(OH)). Παρομοίως, τα επίπεδα ορού του BAFF δε συσχετίστηκαν με την κόπωση (μέσος όρος ± SD 1137±637 pg/mL σε ασθενείς με κόπωση έναντι 986±367 σε ασθενείς χωρίς κόπωση, p=0.58).
Επιπρόσθετα, η παρουσία αντι-21(ΟΗ) αντισωμάτων δε σχετίστηκε με την κόπωση (9.5% στους ασθενείς με κόπωση έναντι 8.2% σε αυτούς χωρίς κόπωση, p=1.000), γεγονός που δεν υποστηρίζει την υπόθεση ότι η υποκλινική φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια εμπλέκεται στην κόπωση που εμφανίζεται στο SS. Συμπερασματικά, από τα αποτελέσματα σχετικά με την ενεργοποίηση των Β-λεμφοκυττάρων, όπως αυτή μελετήθηκε μέσω πολλαπλών βιοδεικτών, δε προέκυψε η συσχέτισή της με την κόπωση στους ασθενείς με pSS.
Από την πολυπαραγοντική όμως στατιστική ανάλυση της μελέτης αυτής, παρατηρήθηκε ότι ο νευρωτισμός [OR 6.9, (95%CI 1.7-28.0)], η κατάθλιψη [OR 3.0 (95% CI 0.8-11.0)] και η ινομυαλγία [OR 5.5 (95% CI 1.1-27.7)] αποτελούν ανεξάρτητους παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση κόπωσης σε ασθενείς με pSS γεγονός που υποδηλώνει ότι πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν και να αντιμετωπίζονται στην καθημέρα κλινική πράξη με ενεργό συνεργασία μεταξύ των ρευματολόγων και των επαγγελματιών ψυχικής υγείας. Περαιτέρω μελέτες είναι απαραίτητες για να διερευνηθούν υποβόσκοντες παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που εν δυνάμει να εξηγούν την εμφάνιση κόπωσης στους ασθενείς με pSS.
Στο δεύτερο σκέλος της έρευνας μας, επικεντρωθήκαμε σε μία υποομάδα της κοορτής μας αποτελούμενη από 59 ασθενείς με pSS οι οποίοι είχαν υποβληθεί σε υπερηχολογική μελέτη με τεχνική Doppler των αρτηριών με στόχο τη μελέτη της πρώιμης/υποκλινικής αθηρωμάτωσης σε αυτούς. Η υποκλινική αθηρωμάτωση ορίστηκε είτε ως ανεύρεση αθηρωματικής πλάκας είτε ως αυξημένα επίπεδα του πάχους της έσω στιβάδας του ενδοθηλίου (ΙΜΤ) στο αρτηριακό δίκτυο των καρωτίδων ή/και μηριαίων αρτηριών των ασθενών.
Αρχικά επιλέξαμε 31 ασθενείς, με ανάλογη ηλικία και φύλο, και μελετήσαμε πιλοτικά τη συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων έκφρασης των επαγόμενων γονιδίων από τις τύπου Ι και τύπου ΙΙ IFNs και την εκδήλωση της αθηρωματικής πλάκας και υψηλών τιμών ΙΜΤ. Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων των γονιδίων που επάγονται από τύπου Ι IFN και της αθηρωματικής πλάκας (p=0.479) και του αυξημένου ΙΜΤ (p=0.715). Παρόμοια αποτελέσματα παρατηρήθηκαν και για την υπογραφή της τύπου ΙΙ IFN. Παρόλα αυτά η γονιδιακή έκφραση του BAFF ήταν αυξημένη στο περιφερικό αίμα των ασθενών με σχηματισμό πλάκας (p=0.03) που εμμέσως υποστηρίζει την συσχέτιση της ενεργοποίησης του τύπου Ι IFN με την πρώιμη αθηρωμάτωση σε ασθενείς με pSS.
Δεδομένου ότι η διαταραχή ύπνου και οι ψυχολογικές διαταραχές αναγνωρίζονται ως συχνές συννοσηρότητες στους ασθενείς με pSS καθώς και ως σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για αθηρωμάτωση στο γενικό πληθυσμό, διερευνήθηκε στη συνέχεια, η πιθανή συσχέτιση των ψυχολογικών συννοσηροτήτων με την αθηρωμάτωση στους 59 ασθενείς με pSS. 41 από τους 59 (69.5%) ασθενείς με pSS εμφάνισαν αθηρωματική πλάκα και υψηλά επίπεδα ΙΜΤ στην υπερηχογραφική μελέτη.
Στη μονοπαραγοντική ανάλυση, η ηλικία και τα υψηλά επίπεδα ορού των τριγλυκεριδίων συσχετίστηκαν τόσο με αθηρωματική πλάκα όσο και με υψηλά επίπεδα ΙΜΤ. Η αρτηριακή υπέρταση συσχετίστηκε μόνο με υψηλά επίπεδα ΙΜΤ. Ενώ στην μονοπαραγοντική ανάλυση τόσο η αγχώδης διαταραχή ως παρούσα κατάσταση όσο και η διαταραχή ύπνου συσχετίστηκαν με την παρουσία αθηρωματικής πλάκας, στην πολυπαραγοντική ανάλυση μόνο η διαταραχή ύπνου συσχετίστηκε ανεξάρτητα με την αθηρωματική πλάκα σε ασθενείς με pSS (OR = 4.2, 95% CI =1.1-15.6, p = 0.03).
Είναι η πρώτη φορά όπου παρατηρήθηκε ισχυρή συσχέτιση της διαταραχής ύπνου με υποκλινική αθηρωμάτωση σε ασθενείς με pSS. Εάν το αποτελέσμα επιβεβαιωθεί σε μεγαλύτερο δείγμα ασθενών, θα εντάξει τη διαταραχή ύπνου στους παράγοντες κινδύνου για αθηρωματική νόσο στους ασθενείς με pSS.
Συμπερασματικά, η παρούσα εργασία ανέδειξε την αντίστροφη συσχέτιση του συστήματος τύπου Ι ιντερφερόνης με τα επίπεδα κόπωσης και τη θετική συσχέτισή του με την πρώιμη αθηρωμάτωση σε ασθενείς με pSS μέσω της ενεργοποίησης του ΒΑFF. Επιπλέον αναδείχθησαν καινούριες και σημαντικές συσχετίσεις αυτών των συννοσηροτήτων με το ψυχιατρικό/ψυχολογικό προφίλ των ασθενών.
