Στοιχεία επταμελούς επιτροπής:
Παπαευαγγέλου Βασιλική, Καθηγήτρια, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Τσαντές Αργύριος, Αναπληρωτής Καθηγητής, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Ιακωβίδου Νικολέττα, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Γιαλεράκη Αργυρή, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Βαλσάμη Σερένα, Επίκουρη Καθηγήτρια, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Κοκόρη Στυλιανή, Επίκουρη Καθηγήτρια, Ιατρική ΕΚΠΑ
Μητσιάκος Γεώργιος, Επίκουρος Καθηγητής, Ιατρική, ΑΠΘ
Περίληψη:
Εισαγωγή: Οι διαταραχές της αιμόστασης αποτελούν καθημερινό και μεγίστης σημασίας πρόβλημα ανάμεσα σε αυτά που προκύπτουν κατά τη διάρκεια νοσηλείας των νεογνών στις μονάδες εντατικής θεραπείας. Συνίστανται σε σοβαρές και απειλητικές για τη ζωή του νεογνού διαταραχές, η διάγνωση και η αντιμετώπιση των οποίων είναι άμεση προτεραιότητα του νεογνολόγου.
Η αιμόσταση του εμβρύου είναι ένα δυναμικό σύστημα που σταδιακά εξελίσσεται προς στην κατάσταση του ενήλικα, αλλά και που πάντα διατηρεί ισορροπία μεταξύ των πηκτικών και αντιπηκτικών παραγόντων καθ 'όλη τη διάρκεια της ενδομήτριας ζωής μέχρι τη γέννηση. Το φυσιολογικό νεογέννητο έρχεται στον κόσμο με ένα σύνθετο αιμοστατικό έλλειμμα που βρίσκεται σε απόλυτη συνάρτηση με την ηλικία κύησης, το βάρος γέννησης, τα αποθέματα βιταμίνης Κ και το βαθμό ωριμότητας του ήπατος, το οποίο είναι το εργαστήριο των περισσότερων παραγόντων της πήξης.
Αν και τα βασικά συστατικά –πρωτεΐνες του συστήματος πήξης είναι παρόντα κατά τη γέννηση, το αιμοστατικό σύστημα στα νεογνά είναι ανεπαρκώς ανεπτυγμένο. Παρά τις φυσιολογικές διαφορές που παρουσιάζουν τα νεογνά σε σχέση με τα παιδιά και τους ενήλικες, οι οποίες αφορούν σε όλους τους παράγοντες του συστήματος πήξης-ινωδόλυσης, φαίνεται από μελέτες που έχουν γίνει ότι η ανωριμότητα αυτή αντισταθμίζεται λειτουργικά, με αποτέλεσμα στα υγιή τελειόμηνα ή πρόωρα νεογνά να μην παρατηρείται αυξημένη τάση για αιμορραγία ή θρόμβωση.
Όταν όμως επιδρούν παθολογικοί παράγοντες όπως λοίμωξη, ασφυξία, τραυματισμός κ.ά., η υφιστάμενη δυναμική ισορροπία των συστημάτων της αιμόστασης διαταράσσεται κι εκφράζεται, ανάλογα με το ερέθισμα, ως αιμορραγία (συνηθέστερα) ή θρόμβωση (σπανιότερα). Το σύνδρομο της ΔΕΠ αποτελεί την πιο συχνή και σοβαρή διαταραχή της αιμόστασης που συμβαίνει σε πάσχοντα νεογνά, ενώ η νεογνική ηλικιακή ομάδα φαίνεται να είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη σε αυτή. Η ΔΕΠ εμφανίζεται πάντοτε ως δευτερογενές συμβάν και πολλά περιγεννητικά και νεογνικά προβλήματα συνδέονται με αυτή την επιπλοκή με κυριότερη όλων, τη νεογνική σηψαιμία. Η νεογνική σηψαιμία θεωρείται μία από τις προεξάρχουσες αιτίες νοσηρότητας και θνησιμότητας στις ΜΕΝΝ. Μπορεί να εκδηλωθεί αρχικά με ήπια ή μη ειδικά συμπτώματα που συχνά αποδίδονται σε μη λοιμώδεις καταστάσεις. Η πρόγνωση και έκβαση των σηπτικών νεογνών επιδεινώνονται όταν εγκατασταθούν ΔΕΠ ή πολυοργανική ανεπάρκεια. Γι’ αυτό, η ύπαρξη διαγνωστικών κριτηρίων για την πρώιμη διάγνωση της νεογνικής σηψαιμίας είναι μεγίστης σημασίας. Έγκαιρη όμως διάγνωση των διαταραχών της αιμόστασης, προϋποθέτει πλήρη κατανόηση του πολυσύνθετου μηχανισμού της πήξης.
Συμβατικές δοκιμασίες πήξης όπως ο χρόνος προθρομβίνης και ο χρόνος μερικώς ενεργοποιημένης θρομβοπλαστίνης, δε δύναται να παρέχουν καμία πληροφορία-ένδειξη για τη λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων ή για το σύστημα της ινωδόλυσης, ενώ παρουσιάζουν και περιορισμούς στην πρόβλεψη μιας αιμορραγίας και στην καθοδήγηση της θεραπείας με μετάγγιση σε ασθενείς με κρίσιμη νόσο. Επίσης, προϋποθέτουν κατάλληλη συλλογή δειγμάτων αίματος ώστε να παρέχεται ακρίβεια στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Οι ιξωδοελαστικές όμως δοκιμασίες όπως η θρομβοελαστογραφία και η περιστροφική θρομβοελαστομετρία, αφενός επιτρέπουν την ταχεία ανίχνευση διαταραχών της πήξης παρέχοντας γενικές πληροφορίες σχετικά με τη δυναμική της ανάπτυξης και της λύσης του θρόμβου, αφετέρου δε, αποτελούν και τη μοναδική δοκιμασία παρακολούθησης όλων των σταδίων της πήξης, κατευθύνοντας με ακρίβεια τη θεραπευτική παρέμβαση. Η TEΜ έχει μελετηθεί και χρησιμοποιείται ευρέως στους ενήλικες, αλλά στους παιδιατρικούς ασθενείς και κυρίως στα νεογνά, η χρήση της είναι περιορισμένη λόγω της έλλειψης τιμών αναφοράς.
Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν: 1) να καθορίσουμε τις τιμές των παραμέτρων TEΜ (extem ) και το εύρος αυτών, στα υγιή πρόωρα και τελειόμηνα νεογνά, 2) να εκτιμηθούν και να στοιχειοθετηθούν οι μεταβολές των παραμέτρων της TEM που σχετίζονται με το σηπτικό νεογνό και να αξιολογηθούν προοπτικά ως πρώιμοι και προγνωστικοί δείκτες σήψης
Υλικό και μέθοδος: τον πληθυσμό της μελέτης αποτελέσαν 282 υγιή νεογνά και 91 πάσχοντα νεογνά με υποψία σήψης ή επιβεβαιωμένη σήψη.
Στην ομάδα των υγιών νεογνών συμπεριλήφθησαν: Α)198 τελειόμηνα υγιή νεογνά με ηλικία κύησης μεγαλύτερη από 36+6 εβδομάδες με κανονικό βάρος γέννησης για την ηλικία κύησης (AGA), χωρίς προβλήματα από το 1ο 24ωρο ζωής έως και την έξοδο τους από το μαιευτήριο και Β) 84 πρόωρα νεογνά χωρίς παθολογία με ηλικία κύησης μικρότερη από 37 εβδομάδες και κανονικό βάρος γέννησης για την ηλικία κύησης (AGA).
Τα πάσχοντα νεογνά ταξινομήθηκαν σε δύο ομάδες: 1) ομάδα Α με 35 νεογνά με επιβεβαιωμένη σήψη (καταγράφηκαν 44 επεισόδια σηψαιμίας) και 2)ομάδα Β με 56 νεογνά με υποψία σήψης (καταγράφηκαν 60 επεισόδια ύποπτης σηψαιμίας). Τα νεογνά της ομάδας Α κατηγοριοποιήθηκαν περαιτέρω σε δύο υποομάδες ανάλογα με την παρουσία (20 επεισόδια) ή όχι (24 επεισόδια) κλινικά εμφανούς αιμορραγικής διάθεσης.
Στα υγιή νεογνά, τη 2η - 3η ήμερα ζωής για τα τελειόμηνα και τη 2η -7η ήμερα ζωής (μετά την σταθεροποίηση τους) για τα πρόωρα, παράλληλα με τον απαιτούμενο εργαστηριακό έλεγχο για οποιονδήποτε ιατρικό λόγο, μικρό δείγμα αίματος από την αιμοληψία αυτή χρησιμοποιήθηκε και για τη διενέργεια της TEΜ (extem). Τα υγιή νεογνά της μελέτης βρίσκονταν υπό κλινική παρακολούθηση μέχρι την έξοδο τους από το μαιευτήριο ή τη ΜΕΝΝ αντίστοιχα.
Στα πάσχοντα νεογνά της μελέτης, με την υπόνοια κλινικής σημειολογίας λοίμωξης/σηψαιμίας, παράλληλα με τον συνήθη έλεγχο λοίμωξης, διενεργήθηκε και η εξέταση ΤΕΜ (extem). Ταυτόχρονα, προσδιορίστηκαν τα SNAP-PE και Tollner scores και καταγράφηκαν ο αριθμός των αιμοπεταλίων καθώς και η μέρα πλήρους εντερικής σίτισης. Οι παράμετροι ΤΕΜ (extem) που μετρήθηκαν σε όλα τα νεογνά της μελέτης ήταν οι εξής: CT, CFT, A10, A20,A30, MCF, γωνία a0 LI45 και LI60.
Αποτελέσματα: Από την ανάλυση των αποτελεσμάτων για τις τιμές των περισσότερων παραμέτρων ΤΕΜ (extem) που μετρήθηκαν στην ομάδα των υγιών νεογνών, δεν προέκυψαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ πρόωρων και τελειόμηνων νεογνών. Στατιστικά σημαντική διαφορά βρέθηκε μόνο στο A30, LI45 και LI60, εύρημα που θα μπορούσε να αποδοθεί στο μικρότερο αριθμό και μειωμένη λειτουργικότητα αιμοπεταλίων (για την διαφορά τιμής Α30) και στα χαμηλότερα επίπεδα των πρωτεϊνικών αναστολέων ινωδόλυσης που παρατηρούνται στα πρόωρα νεογνά (για τη διαφορά τιμής των LI45 και LI60).
Οι μετρήσεις των παραμέτρων TEM extem στα σηπτικά νεογνά αποκάλυψαν ένα υποπηκτικό προφίλ-αιμορραγική διάθεση των νεογνών αυτών (οι χρόνοι CT, CFT βρέθηκαν παρατεταμένοι και το MCF μικρότερο, σε στατιστικά σημαντικό επίπεδο, όταν συγκρίθηκαν με τις αντίστοιχες παραμέτρους στα υγιή νεογνά και σε αυτά με υποψία σηψαιμίας). Επίσης βρέθηκε ισχυρή συσχέτιση του CFT με τους εξής παράγοντες: SNAP-PE score, Tollner score, χρόνος επίτευξης πλήρους εντερικής σίτισης και αριθμός αιμοπεταλίων. Με βάση τα αποτελέσματά μας, διαπιστώθηκε ότι ο βαθμός υποπηκτικότητας είναι πιο έντονος στα σηπτικά νεογνά με έκδηλη αιμορραγική διάθεση. Εντούτοις, πρέπει να σημειώσουμε ότι το υποπηκτικό προφίλ των σηπτικών νεογνών παρατηρήθηκε ακόμα και όταν η ανάλυση περιοριζόταν σε σηπτικά νεογνά χωρίς αιμορραγική διάθεση. Αξίζει τέλος να σημειωθεί ότι με τις μετρήσεις TEM παρατηρήθηκε θρομβωτική διάθεση στα νεογνά με υποψία σήψης (τα A10 και a-angle βρέθηκαν μεγαλύτερα ενώ το CFT μικρότερο p-value<0.05) σε σχέση με τα υγιή νεογνά.
Συμπεράσματα: Οι τιμές των παραμέτρων TEM (extem) που μετρήθηκαν στα υγιή νεογνά, θα μπορούσαν να θεωρηθούν τιμές αναφοράς για φυσιολογικά πρόωρα και τελειόμηνα νεογνά, αφού αφορούν σε νεογνά χωρίς παθολογία. Μέσω της ΤΕΜ, διαπιστώθηκε αιμορραγική διάθεση στα σηπτικά νεογνά κατά τα πρώιμα στάδια της σήψης, ενώ αντίθετα ανευρέθηκε θρομβωτική διάθεση tστα νεογνά με υποψία σηψαιμίας. Θα μπορούσαν λοιπόν τα εξαγόμενα από την ΤΕΜ αποτελέσματα να θεωρηθούν αξιόπιστοι πρώϊμοι διαγνωστικοί και προγνωστικοί δείκτες της νεογνικής σηψαιμίας, παρέχοντας ταυτόχρονα και τη δυνατότητα άμεσης θεραπευτικής παρέμβασης. Η μελέτη μας λοιπόν μπορεί να βοηθήσει στην ευρύτερη χρήση της θρομβοελαστομετρίας στην κλινική νεογνολογία, με όσα θετικά αυτό συνεπάγεται, συμβάλλοντας έτσι και στην καλύτερη εκτίμηση της αιμόστασης στα νεογνά.
