Μη επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος από ελεύθερο εμβρυικό DNA (cfDNA) πλάσματος εγκύου

Διπλωματική Εργασία uoadl:2864798 619 Αναγνώσεις

Μονάδα:
ΠΜΣ Παθολογία της Κύησης
Βιβλιοθήκη Επιστημών Υγείας
Ημερομηνία κατάθεσης:
2019-03-04
Έτος εκπόνησης:
2019
Συγγραφέας:
Γραμμενιάτης Ακύλας
Στοιχεία επιβλεπόντων καθηγητών:
Νικόλαος Παπαντωνίου, Ομότιμος Καθηγητής, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Δημήτριος Κασσάνος, Ομότιμος Καθηγητής, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Χαράλαμπος Χρέλιας, Αναπληρωτής Καθηγητής, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Πρωτότυπος Τίτλος:
Μη επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος από ελεύθερο εμβρυικό DNA (cfDNA) πλάσματος εγκύου
Γλώσσες εργασίας:
Ελληνικά
Μεταφρασμένος τίτλος:
Μη επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος από ελεύθερο εμβρυικό DNA (cfDNA) πλάσματος εγκύου
Περίληψη:
Οι εμβρυϊκές χρωμοσωμικές ανωμαλίες, ιδιαίτερα οι αριθμητικές ανωμαλίες
(ανευπλοειδίες), όπως το σύνδρομο Down και άλλες τρισωμίες, είναι συχνές. Η
ανίχνευσή τους είναι ένας από τους κύριους στόχους της εμβρυομητρικής ιατρικής.
Τα τελευταία 25 χρόνια, ο έλεγχος ανευπλοειδιών εξελίχθηκε, από απλές
προσεγγίσεις βασισμένες στην ηλικία της μητέρας, έως τους πλέον πρόσφατους
σύνθετους αλγορίθμους του πρώτου τριμήνου, που συνδυάζουν την ηλικία της
μητέρας με τα επιφαινόμενα που σχετίζονται με την εμβρυϊκή ανευπλοειδία, όπως η
αυχενική διαφάνεια και τα επίπεδα των πρωτεϊνών PAPP-A και βhCG. Αυτές οι
στρατηγικές διαλογής έχουν αποδειχθεί ότι επιτυγχάνουν ποσοστά ανίχνευσης για το
σύνδρομο Down πάνω από 90%, με ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων 5%.
Ωστόσο, η προγεννητική διάγνωση των εμβρυϊκών ανευπλοειδιών απαιτεί
επεμβατικές διαδικασίες που ενέχουν κίνδυνο απώλειας ενός υγιούς εμβρύου και
επιπλέον είναι δαπανηρές.
Ως προγεννητικός έλεγχος ορίζεται «η αναγνώριση, μεταξύ κατά τα φαινόμενα
φυσιολογικών κυήσεων, εκείνων που διατρέχουν επαρκή κίνδυνο για συγκεκριμένη
εμβρυϊκή διαταραχή, ώστε να δικαιολογούν επακόλουθες επεμβατικές ή/και
δαπανηρές εξετάσεις». Ο επιθυμητός στόχος είναι να αναπτυχθεί μια δοκιμασία με
υψηλό ποσοστό ανίχνευσης και χαμηλό ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων και
παράλληλα να αποφευχθεί η άμεση επαφή με το αναπτυσσόμενο έμβρυο ή τον
πλακούντα. Το NIPT αναφέρεται ακριβώς σε τεχνικές που αξιολογούν το ελεύθερο
εμβρυικό DNA (cfDNA), σε δείγμα αίματος από τη μητέρα, κατά τη διάρκεια της
εγκυμοσύνης.
Το ελεύθερο εμβρυικό DNA εμφανίζεται ήδη από τις 5-7 εβδομάδες κύησης,
απελευθερώνεται συνεχώς από αποπτωτικά κύτταρα, κατά τη διάρκεια της
εγκυμοσύνης, και τυπικά εκκαθαρίζεται από την κυκλοφορία μέσα σε λίγες ώρες. Η
μέθοδος NIPT αξιολογεί θραύσματα του cfDNA προερχόμενα από τον πλακούντα,
που κυκλοφορούν στο μητρικό αίμα και αντιπροσωπεύουν το εμβρυϊκό γενετικό
προφίλ. Το cfDNA αποτελεί μικρό ποσοστό (<10%) του DNA στο μητρικό αίμα και
η ποσότητα αυξάνεται με την ηλικία κύησης. Η δυσκολία στην ανάλυση του
εμβρυϊκού cfDNA στο μητρικό πλάσμα είναι ότι αναμιγνύεται με μια συγκριτικά
πολύ μεγαλύτερη ποσότητα μητρικού cfDNA. Ο προγεννητικός έλεγχος με cfDNA
είναι μια μη επεμβατική δοκιμασία που δεν ενέχει κίνδυνο για το έμβρυο ή τη
μητέρα.
Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι πρόκειται για μια εξέταση διαλογής, όχι για
διαγνωστική. Αυτό είναι μια κρίσιμη διάκριση και πρέπει να εξηγείται προσεκτικά σε
κάθε γυναίκα κατά τη διάρκεια της προγεννητικής συμβουλευτικής. Μια εξέταση
διαλογής καθορίζει εάν μία μεμονωμένη έγκυος έχει υψηλό ή χαμηλό κίνδυνο να
κυοφορεί έμβρυο με ανευπλοειδία. Εάν ο κίνδυνος αυτός εκτιμάται υψηλός βάσει των
αποτελεσμάτων του NIPT (συνήθως τέτοιος θεωρείται ο κίνδυνος > 1:200), τότε
πρέπει να ακολουθείται επεμβατική εξέταση (CVS ή αμνιοκέντηση).
Η ανάλυση του ελεύθερου εμβρυικού DNA (cfDNA) στο πλάσμα της μητέρας έχει
δημιουργήσει μια νέα πραγματικότητα στην αναζήτηση αποτελεσματικών μεθόδων
για τη διαλογή γενετικών ελαττωμάτων του εμβρύου. Η πρώτη γενιά εμπορικά
διαθέσιμων ανιχνευτών επικεντρώθηκε στις τρισωμίες 21, 18 και 13 και στις
ανευπλοειδίες των χρωμοσωμάτων του φύλου. Ορισμένες εταιρείες κατέχουν την
αιχμή του δόρατος για την ανάπτυξη της επόμενης γενιάς δοκιμασιών NIPT, όπως η
Sequenom Center for Molecular Medicine (San Diego, CA), η Verinata Health
(Redwood City, CA), η Ariosa Diagnostics (San Jose, CA) και η Natera. Υπάρχουν
επί του παρόντος δύο προσεγγίσεις για τη συλλογή γενετικών δεδομένων από το
cfDNA. Η πρώτη, μαζική παράλληλη αλληλούχιση DNA (MPSS), ενώ η δεύτερη,
στοχευμένη αλληλούχιση περιοχών ενδιαφέροντος.
Ένας αυξανόμενος αριθμός μελετών δείχνει ότι η τεχνική του cfDNA υπερβαίνει
κατά πολύ οποιαδήποτε άλλη στρατηγική διαλογής που είναι διαθέσιμη σήμερα και
αυτό ισχύει και για τις εγκυμοσύνες χαμηλού κινδύνου. Μια πρόσφατη μετανάλυση
των κλινικών μελετών που αφορούν το ρόλο του cfDNA στο πλάσμα της μητέρας,
στην ανίχνευση ανευπλοειδιών, ανέφερε ότι οι σταθμισμένες μέσες τιμές ανίχνευσης
και ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων ήταν αντίστοιχα 99% και 0,08% για τρισωμία
21, 96,8% και 0,15% για τρισωμία 18 και 92,1% και 0,2% για τρισωμία 13.
Δεδομένου ότι ο έλεγχος του cfDNA είναι εξαιρετικά αποτελεσματικός στην
ανίχνευση τρισωμιών του εμβρύου και η δοκιμασία περιλαμβάνει την απλή λήψη
ενός δείγματος μητρικού αίματος, θα μπορούσε να υποστηριχθεί ότι έχουμε φτάσει
στο σημείο εκείνο που μπορεί πλέον η μέθοδος αυτή να εισαχθεί ευρέως στην κλινική
πράξη ως ρουτίνα. Ωστόσο, κάτι τέτοιο περιορίζεται από το σχετικά υψηλό κόστος
της δοκιμασίας και την έλλειψη κριτηρίων χρήσης κοινής αποδοχής.
Ο έλεγχος του cfDNA δεν υποκαθιστά την ανάγκη της συμβατικής εξέτασης πρώτου
τριμήνου, για την ανίχνευση άλλων ελαττωμάτων του εμβρύου, καθώς και πιθανών
σημαντικών επιπλοκών της εγκυμοσύνης. Έτσι, ο βέλτιστος τρόπος ενσωμάτωσης
αυτής της μεθόδου, σε συνδυασμό με τις υπάρχουσες δοκιμασίες, είναι στη
διερεύνηση των «ενδιαμέσου» κινδύνου περιπτώσεων, ώστε να μην ξεφεύγουν
έμβρυα με τρισωμία 21 και να μειωθούν τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Η
πιθανότητα νόσησης ενός εμβρύου, αν η δοκιμασία του cfDNA δίνει ένα αποτέλεσμα
υψηλού κινδύνου είναι περίπου 1.240, 650 και 460 φορές για τις τρισωμίες 21, 18 και
13, αντίστοιχα. Η αρνητική πιθανότητα όταν ο έλεγχος του cfDNA δίνει ένα χαμηλού
κινδύνου αποτέλεσμα είναι περίπου 1.000, 31 και 13 φορές για τις τρισωμίες 21, 18
και 13, αντίστοιχα.
Τα επιστημονικά δεδομένα υποστηρίζουν τη χρήση του cfDNA σε περιπτώσεις
υψηλού κινδύνου για ανευπλοειδία (τρισωμία 21, 18, 13 ή φυλετικών
χρωμοσωμάτων), όπως: προχωρημένη ηλικία μητέρας (40 ετών και άνω),
παθολογικός βιοχημικός χρωμοσωμικός έλεγχος, αυχενική διαφάνεια (NT) 3,5 mm ή
μεγαλύτερη, προηγούμενη εγκυμοσύνη ή παιδί με τρισωμία 21, 18 ή 13, εμβρυϊκές
συγγενείς ανωμαλίες στο υπερηχογράφημα, που υποδηλώνουν τρισωμία 21, 18 ή 13,
πολλαπλοί ήπιοι δείκτες στο υπερηχογράφημα ανατομίας του εμβρύου και ανάγκη
διερεύνησης του φύλου του εμβρύου σε περίπτωση φυλοσύνδετου νοσήματος (το
cfDNA χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό του φύλου του εμβρύου).
Από την άλλη, υπάρχει ο κίνδυνος αδυναμίας εξαγωγής αποτελέσματος σε περίπου 1-
5% των περιπτώσεων που μπορεί να καθυστερήσει τη διάγνωση. Το cfDNA δεν
μπορεί να ανιχνεύσει ανευπλοειδισμούς πέραν αυτών των χρωμοσωμάτων 21, 18, 13,
Χ και Υ, δεν μπορεί να αποκλείσει πλήρως τον ανευπλοειδισμό, δεν ανιχνεύει
μονογονιδιακά νοσήματα, δεν ανιχνεύει δομικές ανωμαλίες μη χρωμοσωμικού
υπόαθρου και προφανώς δεν εγγυάται ένα υγιές μωρό επί αρνητικού αποτελέσματος.
Το κόστος της εξέτασης του cfDNA κυμαίνεται μεταξύ 500 και 2.500 ευρώ και είναι
σημαντικά υψηλότερο από αυτό των κλασικών διαθέσιμων μεθόδων ελέγχου. Η
ευρεία υιοθέτηση της εξέτασης θα οδηγήσει αναπόφευκτα σε μείωση του κόστους.
Το μόνο σίγουρο είναι ότι πλέον τα ζευγάρια ενημερώνονται περισσότερο για τις
εξελίξεις της επιστήμης και οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης αντιμετωπίζουν
αυξανόμενες απαιτήσεις προσφοράς και συμβουλευτικής από τους ασθενείς.
Κύρια θεματική κατηγορία:
Επιστήμες Υγείας
Λοιπές θεματικές κατηγορίες:
Επιστήμες Υγείας
Λέξεις-κλειδιά:
Προγεννητικός, Έλεγχος, cfDNA, Έγκυος, Δοκιμασία
Ευρετήριο:
Όχι
Αρ. σελίδων ευρετηρίου:
0
Εικονογραφημένη:
Ναι
Αρ. βιβλιογραφικών αναφορών:
130
Αριθμός σελίδων:
93