Στοιχεία επιβλεπόντων καθηγητών:
Κωνσταντίνος Τσιχλάκης, Καθηγητής, Τμήμα Οδοντιατρικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, Ε.Κ.Π.Α
Δήμος Καλύβας, Αναπληρωτής Καθηγητής, Τμήμα Οδοντιατρικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, Ε.Κ.Π.Α
Ευάγγελος Παπαδάκης, Επίκουρος Καθηγητής, Τμήμα Οδοντιατρικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, Ε.Κ.Π.Α
Περίληψη:
Σκοπός: Ο σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να προσδιορίσει με τη χρήση Οδοντιατρικής Υπολογιστικής Τομογραφίας Κωνικής Δέσμης (Ο.Υ.Τ), τη θέση και τη πορεία του κάτω γναθιαίου πόρου (Κ.Γ.Π) σε σχέση με τις παρακείμενες οστικές δομές, δηλαδή με το κάτω χείλος, το παρειακό και το γλωσσικό συμπαγές οστικό πέταλο της κάτω γνάθου. Επίσης, να περιγράψει την ποικιλομορφία του Κ.Γ.Π κατά την πορεία του στο σώμα της κάτω γνάθου και κατά πόσο επηρεάζεται από το φύλο του ασθενούς και το ημιμόριο της κάτω γνάθου (δεξιό και αριστερό).
Υλικά και Μεθοδολογία: Πρόκειται για μια αναδρομική εργαστηριακή έρευνα στην οποία εξετάστηκαν οι Ο.Υ.Τ από 111 ασθενείς ελληνικής εθνικότητας (52 άνδρες και 59 γυναίκες). Το δείγμα αυτό των Ο.Υ.Τ προέκυψε μετά την εφαρμογή των κριτηρίων επιλογής και αποκλεισμού των Ο.Υ.Τ των ασθενών από το αρχείο του τμήματος της Διαγνωστικής και Ακτινολογίας Στόματος, της Οδοντιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστήμιου Αθηνών, κατά το έτος 2017. Ειδικότερα, όταν στις Ο.Υ.Τ απεικονιζόταν τεχνητές αλλοιώσεις που επηρέαζαν τη διαγνωστική αξιοπιστία, παθολογικές εξεργασίες που εντοπίζονταν στο επίπεδο του Κ.Γ.Π, αναπτυξιακές διαταραχές ή προηγούμενες θεραπείες που μπορεί να επηρεάσουν την πορεία του Κ.Γ.Π και παρουσία εγκλείστων δοντιών εξαιρούνταν από το δείγμα της μελέτης. Ακτινογραφικά τα τοιχώματα του Κ.Γ.Π ήταν διακριτά σε όλες τις κάθετες τομές στη φατνιακή ακρολοφία. Για τη διεξαγωγή της έρευνας χρησιμοποιήθηκε Ο.Υ.Τ Newtom VGI (QR, Verona, Italy) με στοιχεία έκθεσης 110KV, χρόνος έκθεσης 3.6s και πεδίο ακτινοβόλησης 12x8 cm. Οι μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν από έναν παρατηρητή ειδικά εκπαιδευμένο στη Διαγνωστική και Ακτινολογία Στόματος, o οποίος επανέλαβε τις ίδιες μετρήσεις μετά από ένα χρονικό διάστημα 2 μηνών. Οι εικόνες Ο.Υ.Τ αναλύθηκαν με ενσωματωμένο λογισμικό (ΝΝΤ 7,2,0), σε οθόνη EIZO FlexScan MX210 και ανάλυση 1600×1200 pixels σε σκοτεινό δωμάτιο. Κατά τη διαδικασία της δευτερογενούς ανασύνθεσης, καθορίστηκε ο προσανατολισμός των προκυπτουσών εγκαρσίων τομών ώστε να είναι παράλληλες με το μασητικό επίπεδο των δοντιών της κάτω γνάθου. Στη συνέχεια η εντόπιση του Κ.Γ.Π αξιολογήθηκε σε 4 προκαθορισμένες θέσεις της κάτω γνάθου. Η πρώτη θέση P1 επιλέχτηκε ως η κάθετη τομή στη φατνιακή ακρολοφία που απέχει 10 mm άπω του γενειακού τρήματος και με ισοδιαστήματα των 10mm από την πρώτη κάθετη τομή επιλέχτηκαν και οι υπόλοιπες θέσεις P2, P3 και P4 που είναι οι κάθετες τομές στη φατνιακή ακρολοφία που απέχουν 20 mm, 30 mm και 40 mm αντίστοιχα άπω του γενειακού τρήματος. Τρείς μετρήσεις αποστάσεων έγιναν σε καθεμιά από αυτές τις θέσεις. Αξιολογήθηκαν οι αποστάσεις του Κ.Γ.Π από το παρειακό συμπαγές οστικό πέταλο (απόσταση B), το γλωσσικό συμπαγές οστικό πέταλο (απόσταση L), και το κάτω χείλος της κάτω γνάθου (απόσταση I). Για την επεξεργασία των δεδομένων και για τα σχήματα χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πρόγραμμα Minitab 16, ενώ ως προς τους πίνακες χρησιμοποιήθηκε το MS Excel 2016. Για τη μέτρηση του ποσοστού συμφωνίας μεταξύ δύο χρονικά διαφοροποιημένων παρατηρήσεων του ίδιου παρατηρητή χρησιμοποιήθηκε ο συντελεστής Κάππα του Cohen (Cohen’s Kappa Coefficient). Οι παράμετροι της περιγραφικής στατιστικής ανάλυσης παρουσιάζονται ως
μέση τιμή ± τυπική απόκλιση. Η ανάλυση της διαφοράς των αντίστοιχων μετρήσεων που αφορούν τη δεξιά και την αριστερή πλευρά της κάτω γνάθου, καθώς και αυτές που αφορούν τους άνδρες και τις γυναίκες υποβλήθηκαν σε t-test. Το γενικό ελάχιστο επιθυμητό επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας καθορίστηκε σε p≤0.05.
Αποτελέσματα: Το δείγμα αποτελείται από συνολικά 111 Ο.Υ.Τ ασθενών όπου οι 52 (47%) προέρχονταν από άνδρες ασθενείς, ενώ οι υπόλοιπες 59 (53%) προέρχονταν από γυναίκες ασθενείς. Η ηλικία των ασθενών κυμαινόταν από 20 μέχρι 84 ετών, με μέση ηλικία τα 54.9 έτη και τυπική απόκλιση τα 14.7 έτη. Ο παρατηρητής εκτέλεσε την ίδια παρατήρηση, σε δύο διαφορετικές χρονικές στιγμές, με μεσοδιάστημα 2 μηνών και η αξιοπιστία των αντίστοιχων μετρήσεων παρουσίασε εξαιρετική ποιότητα συμφωνίας (Cohen’s Kappa>0.80). Στη γομφιακή περιοχή από τις πρόσθιες στις οπίσθιες περιοχές, η απόσταση του Κ.Γ.Π από το παρειακό συμπαγές οστικό πέταλο αρχικά αυξάνεται μέχρι τη θέση που απέχει 20 mm άπω του γενειακού τρήματος και στη συνέχεια μειώνεται. Η εν λόγω απόσταση είναι μεγαλύτερη από την απόσταση του Κ.Γ.Π από το γλωσσικό συμπαγές οστικό πέταλο σε όλες τις προκαθορισμένες θέσεις. Αντίστοιχα η απόσταση του Κ.Γ.Π από το κάτω χείλος της κάτω γνάθου από τις πρόσθιες στις οπίσθιες περιοχές, αρχικά μειώνεται μέχρι τη θέση που απέχει 20 mm άπω του γενειακού τρήματος και στη συνέχεια αυξάνεται έχοντας κατά την πορεία του ο Κ.Γ.Π με μια μέση τιμή απόστασης από το κάτω χείλος της κάτω γνάθου 8,04 mm για τους άνδρες και 7,48 mm για τις γυναίκες. Όσον αφορά τις αποστάσεις του Κ.Γ.Π από τις παρακείμενες οστικές δομές για τα 2 ημιμόρια της κάτω γνάθου, δεν παρατηρήθηκε καμία στατιστικά σημαντική διαφορά των αποστάσεων μεταξύ της δεξιάς και της αριστερής πλευράς της κάτω γνάθου. Σχετικά με τη σύγκριση των εν λόγω αποστάσεων για τα 2 φύλα, οι άνδρες παρουσίαζαν μεγαλύτερη απόσταση του Κ.Γ.Π από το παρειακό συμπαγές οστικό πέταλο και το κάτω χείλος της κάτω γνάθου από τις γυναίκες σε όλες τις προκαθορισμένες κάθετες τομές της φατνιακής ακρολοφίας, αλλά μόνο για ορισμένες κάθετες τομές ήταν στατιστικά σημαντικά διαφορετικές. Οι γυναίκες, σε γενικές γραμμές, παρουσίαζαν μεγαλύτερη απόσταση του Κ.Γ.Π από τους άνδρες στις 6 από τις 8 κάθετες τομές, χωρίς όμως να είναι στατιστικά σημαντικά διαφορετικές.
Συζήτηση-Συμπεράσματα: Οι άνδρες παρουσίαζαν στατιστικά μεγαλύτερη απόσταση του Κ.Γ.Π από το παρειακό συμπαγές οστικό πέταλο συγκριτικά με τις γυναίκες, στις κάθετες τομές στη φατνιακή ακρολοφία που απέχουν 10 mm άπω του γενειακού τρήματος (για τη δεξιά κάτω γνάθο) και 20 mm άπω του γενειακού τρήματος (για την αριστερή κάτω γνάθο). Ομοίως οι άνδρες παρουσίαζαν στατιστικά μεγαλύτερη απόσταση του Κ.Γ.Π από το κάτω χείλος της κάτω γνάθου συγκριτικά με τις γυναίκες, στις κάθετες τομές που απέχουν 10 mm άπω του γενειακού τρήματος (για τη δεξιά και την αριστερή κάτω γνάθο) και 20 mm άπω του γενειακού τρήματος (για την αριστερή κάτω γνάθο). Όσον αφορά τη σύγκριση των αποστάσεων του Κ.Γ.Π από τις παρακείμενες οστικές δομές για τις 2 πλευρές της κάτω γνάθου, βρέθηκε ότι οι αντίστοιχες μέσες τιμές των μετρήσεων ήταν πολύ κοντά μεταξύ τους και επομένως η πορεία του Κ.Γ.Π ήταν συμμετρική μεταξύ της δεξιάς και αριστερής πλευράς της κάτω γνάθου. Η μέγιστη απόσταση του Κ.Γ.Π από το παρειακό συμπαγές πέταλο εντοπίζεται 20 mm άπω του γενειακού τρήματος και για τα δύο φύλα (μεταξύ πρώτου και δεύτερου κάτω γομφίου). Η θέση αυτή κρίνεται ως η καταλληλότερη για τη διενέργεια της παρειακής τομής για την οβελιαία οστεοτομία της κάτω γνάθου. Κατά το εγκάρσιο επίπεδο στη γομφιακή περιοχή, ο Κ.Γ.Π εντοπίζεται πιο κοντά στο γλωσσικό συμπαγές οστικό πέταλο της κάτω γνάθου απέχοντας από το παρειακό συμπαγές οστικό πέταλο κατά τα 3/5 της παρειογλωσσικής διάστασης του οστού. Κατά τη διαδρομή του από τον κλάδο της κάτω γνάθου στην πρόσθια περιοχή, ακολουθεί μια καθοδική πορεία προσεγγίζοντας το κάτω χείλος της κάτω γνάθου μέχρι τη θέση που απέχει 20 mm άπω του γενειακού τρήματος (περιοχή μεταξύ του πρώτου και δεύτερου γομφίου) και στη συνέχεια ανέρχεται για να προσεγγίσει το γενειακό τρήμα. Στη γομφιακή περιοχή ο Κ.Γ.Π διέρχεται άνωθεν του κάτω χείλους της κάτω γνάθου με μια μέση τιμή απόστασης 8,04 mm για τους άνδρες και 7,48 mm για τις γυναίκες. Για τον ακτινογραφικό προσδιορισμό του Κ.Γ.Π θα πρέπει να επιλέγονται οι απεικονιστικές μέθοδοι που παρέχουν ακριβή πληροφόρηση της θέσης του σε συνδυασμό με τον μικρότερο κίνδυνο έκθεσης του ασθενούς στην ιοντίζουσα ακτινοβολία. Στις περιπτώσεις που οι πληροφορίες που προκύπτουν από τις συμβατικές ακτινογραφίες είναι ασαφείς ή ανεπαρκείς ενδείκνυται η χρήση της Ο.Υ.Τ. Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης επιβεβαιώνουν την ποικιλομορφία που παρουσιάζει η πορεία και η θέση του Κ.Γ.Π στο σώμα της κάτω γνάθου. Κρίνεται επομένως επιβεβλημένη η χρήση της Ο.Υ.Τ για την εκτίμηση και αξιολόγηση της εντόπισης του Κ.Γ.Π πριν από κάθε χειρουργική διαδικασία της κάτω γνάθου που ενέχει υψηλό κίνδυνο τραυματισμού του. Η πληροφορία που προκύπτει από την Ο.Υ.Τ βοηθά τον επεμβαίνων σε έναν καλύτερο σχεδιασμό της επέμβασης προεγχειρητικά και μια καλύτερη αντιμετώπιση των επιπλοκών που μπορεί να προκύψουν διεγχειρητικά.
Λέξεις-κλειδιά:
Κάτω γναθιαίος πόρος, Οδοντιατρική υπολογιστική τομογραφία, Κάτω φατνιακο νεύρο, Πορεία
