Στοιχεία επιβλεπόντων καθηγητών:
Γεώργιος Γερουλάκος, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ, Επιβλέπων
Ιωάννης Κακίσης, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Αχιλλέας Χατζηϊωάννου, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Περίληψη:
Επιστημονικό υπόβαθρο: Η κερκιδική αρτηριακή προσπέλαση (TransRadial Approach, TRA) παρουσιάζει πολλαπλά πλεονεκτήματα συγκριτικά με τη διαμηριαία προσπέλαση κατά τη διενέργεια στεφανιογραφίας και αγγειοπλαστικής στεφανιαίων αγγείων (percutaneous coronary intervention, PCI). Ωστόσο, η TRA σχετίζεται και αυτή με κίνδυνο για αγγειακές επιπλοκές, συχνότερη από τις οποίες είναι η απόφραξη της κερκιδικής αρτηρίας (radial artery occlusion, RAO). H χρήση της άπω κερκιδικής αρτηρίας στην περιοχή της ανατομικής ταμπακοθήκης έχει προταθεί ως μια εναλλακτική προσπέλαση (distal radial access, DRA) με πιθανά οφέλη. Ωστόσο, τα υπάρχοντα δεδομένα αναφορικά με την DRA είναι γενικώς περιορισμένα και προέρχονται κυρίως από μελέτες παρατήρησης.
Σκοπός: Σκοπός της κλινικής μας μελέτης είναι να συγκριθεί η DRA με την καθιερωμένη TRA ως προς την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια, σε ασθενείς που υποβάλλονται σε διαγνωστική στεφανιογραφία ή PCI.
Μέθοδοι: Σχεδιάσαμε μια προοπτική, τυχαιοποιημένη, μονοκεντρική κλινική μελέτη με παράλληλο σχεδιασμό και single masking για τον αξιολογητή του πρωτογενούς καταληκτικού σημείου, που διεξάγεται στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο της Καρδιολογικής Κλινική του Π.Γ.Ν. Πατρών. Στη μελέτη εντάσσονται ασθενείς με ένδειξη για διενέργεια διαγνωστικής στεφανιογραφίας ή PCI, μετά από έγγραφη συγκατάθεση, και τυχαιοποιούνται 1:1 σε TRA και DRA. Οι ασθενείς 30 (+/-10) ημέρες από την ημέρα τυχαιοποίησης υποβάλλονται σε εκτίμηση της βατότητας της δεξιάς κερκιδικής αρτηρίας στο αντιβράχιο και στη θέση της ανατομικής ταμπακοθήκης με χρήση triplex υπερηχογραφίας. Πρωτογενές καταληκτικό σημείο είναι το ποσοστό RAO στις 30 (±10) ημέρες από την τυχαιοποίηση. Ως προκαθορισμένα δευτερογενή καταληκτικά σημεία της μελέτης έχουν οριστεί τα ακόλουθα: ποσοστό επιτυχημένης τοποθέτησης θηκαριού, συνολικός χρόνος που απαιτήθηκε για τοποθέτηση του θηκαριού, αριθμός παρακεντήσεων που απαιτήθηκαν, ποσοστό επιτυχούς ολοκλήρωσης στεφανιογραφίας, ποσοστό επιτυχούς ολοκλήρωσης PCI, συνολική ποσότητα χορηγούμενου σκιαγραφικού, συνολικός χρόνος ακτινοσκόπησης, συνολική δόση ακτινοβολίας, συνολικός απαιτούμενος χρόνος για ολοκλήρωση της διαγνωστικής στεφανιογραφίας, συνολικός απαιτούμενος χρόνος για ολοκλήρωση PCI, χρόνος που απαιτήθηκε για επίτευξη αιμόστασης, ποσοστό εμφάνισης αιματώματος, βαθμός άλγους που αναφέρει ο ασθενής κατά τη διαδικασία (visual analog pain scale 0-10), ποσοστό απόφραξης της άπω κερκιδικής αρτηρίας. Ο εκτιμώμενος αναγκαίος αριθμός ασθενών είναι 774.
Προκαταρκτικά αποτελέσματα: Η παρούσα interim ανάλυση αφορά το χρονικό διάστημα 11/06/2019-06/12/2019. Κατά το συγκεκριμένο χρονικό διάστημα, 443 ασθενείς είχαν ενταχθεί στη μελέτη (223 στην ομάδα TRA και 220 στην ομάδα DRA). Το προκαθορισμένο follow-up ήταν ολοκληρωμένο για 128 (57,3%) από τους ασθενείς της ομάδας TRA και για 131 (59.5%) από τους ασθενείς της ομάδας DRA. Δεν υπήρχαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές στα βασικά χαρακτηριστικά των ασθενών που τυχαιοποιήθηκαν στη μελέτη μεταξύ των δύο ομάδων. Η διάμεση ηλικία των ασθενών ήταν 68 έτη για την ομάδα TRA και 66 έτη για την ομάδα TRA. Η πλειοψηφία των ασθενών ήταν άνδρες (74% στην ομάδα TRA, 74,1% στην ομάδα DRA). Σε 41 ασθενείς (19%) της ομάδας TRA και σε 28 ασθενείς (13%) της ομάδας DRA είχε προηγηθεί TRA. O στεφανιογραφικός έλεγχος διενεργήθηκε λόγω οξέος στεφανιαίου συνδρόμου σε 69 ασθενείς (31,5%) της ομάδας TRA και σε 65 ασθενείς (29,8%) της ομάδας DRA. Οι αναλύσεις ως προς τα καταληκτικά σημεία ήταν ‘intention-to-treat’. Η τοποθέτηση του θηκαριού ήταν επιτυχής συχνότερα στην ομάδα της TRA [σε 208 ασθενείς (93,3%) της ομάδας TRA έναντι 162 ασθενών (73,6%) της ομάδας DRA, p<0,001]. Για την εξασφάλιση αρτηριακής πρόσβασης απαιτήθηκε μεγαλύτερος αριθμός παρακεντήσεων στην ομάδα της DRA [διάμεση τιμή (Q1-Q3): 1 (1-2) στην ομάδα TRA έναντι 2 (1-3) στην ομάδα DRA, p<0,001]. Η διάρκεια τοποθέτησης του αρτηριακού θηκαριού ήταν μεγαλύτερη στην ομάδα DRA [διάμεση τιμή (Q1-Q3): 80 sec (54-140) στην ομάδα TRA έναντι 120 sec (60-250) στην ομάδα DRA, p<0,001]. O χρόνος που απαιτήθηκε για την αιμόσταση μετά την αφαίρεση του θηκαριού ήταν μικρότερος για την ομάδα της DRA [διάμεση τιμή (Q1-Q3): 120 min (60-120) στην ομάδα TRA έναντι 60 min (60-120) στην ομάδα DRA, p=0,002]. Ανάμεσα στις δυο ομάδες δεν παρατηρήθηκαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές όσον αφορά το ποσοστό επιτυχούς ολοκλήρωσης της στεφανιογραφίας (100% και στις δυο ομάδες), το ποσοστό επιτυχούς ολοκλήρωσης της PCI (97,8% στην ομάδα TRA, 100% στην ομάδα DRA, p=0,437), τον όγκο σκιαγραφικού που χορηγήθηκε, το χρόνο ακτινοσκόπησης και τη δόση ακτινοβολίας. Ο συνολικός χρόνος που απαιτήθηκε για τη διενέργεια της διαγνωστικής στεφανιογραφίας ήταν υψηλότερος στην ομάδα DRA [διάμεση τιμή (Q1-Q3): 9 min (7-12) στην ομάδα TRA έναντι 10 min (7-14) στην ομάδα DRA, p=0,021]. Επίσης, το άλγος που ανέφερε ο ασθενής κατά τη διαδικασία (visual analogue scale 0-10) ήταν ηπιότερο στην ομάδα της DRA [διάμεση τιμή (Q1- Q3): 4 (3-6) στην ομάδα TRA έναντι 3 (2-5) στην ομάδα DRA, p=0,032]. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο της RAO (intention-to-treat analysis) δε διέφερε σημαντικά μεταξύ των δυο ομάδων [9 ασθενείς (7%) στην ομάδα TRA, 6 ασθενείς (4,6%) στην ομάδα DRA, p=0,436]. Σε μη-προκαθορισμένη per-protocol ανάλυση για το πρωτογενές καταληκτικό σημείο, οι RAOs ήταν στατιστικώς σημαντικά λιγότερες στην ομάδα της DRA [9 ασθενείς (7,6%) στην ομάδα TRA, 1 ασθενής (1%) στην ομάδα DRA, p=0,025]. Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές στα δευτερογενή καταληκτικά σημεία ασφαλείας (αιμορραγία BARC>2, σπασμός που επηρεάζει σημαντικά το χειρισμό των καθετήρων, αιμάτωμα mEASY≥II, απόφραξη άπω κερκιδικής αρτηρίας, ψευδοανεύρυσμα, αρτηριοφλεβική fistula). Απόφραξη της άπω κερκιδικής αρτηρίας παρατηρήθηκε σε 3 ασθενείς (2,3%) της ομάδας DRA και σε κανέναν ασθενή της ομάδας TRA. Στους ασθενείς της ομάδας DRA με απόφραξη της άπω κερκιδικής αρτηρίας, η ροή στην κερκιδική αρτηρία στην περιοχή του αντιβραχίου ήταν διατηρημένη.
Συμπεράσματα: Για την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων θα πρέπει να αναμένουμε τα τελικά αποτελέσματα της μελέτης. Ωστόσο, από τα ανωτέρω προκαταρκτικά αποτελέσματα φαίνεται ότι η DRA αποτελεί μια ασφαλή εναλλακτική επιλογή για τη διενέργεια διαγνωστικής στεφανιογραφίας και PCI. Η μέθοδος φαίνεται πως είναι απαιτητική τεχνικά και περισσότερο χρονοβόρα, και σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών πραγματοποιείται τελικά crossover στην TRA. Από τα μέχρι τώρα δεδομένα, η στρατηγική της DRA ως αρχικής προσπέλασης δε φαίνεται να ελαττώνει τις RAOs στην περιοχή του αντιβραχίου (intention-to-treat analysis). Στα πιθανά πλεονεκτήματα της μεθόδου καταγράφεται η ταχύτερη επίτευξη αιμόστασης και το ελαττωμένο άλγος που αναφέρουν οι ασθενείς κατά τη διαδικασία. Δεν προέκυψαν ζητήματα ασφαλείας για την τεχνική αυτή μέχρι στιγμής. Περαιτέρω έρευνα είναι αναγκαία πάνω σε αυτή τη νέα προσέγγιση.
