Στοιχεία επιβλεπόντων καθηγητών:
Γεώργιος Γερουλάκος, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Ιωάννης Κακίσης, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Αχιλλέας Χατζηϊωάννου, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Περίληψη:
Η αρχή της ελάχιστης παρεμβατικότητας χαρακτηρίζει εδώ και μερικές δεκαετίες τη σύγχρονη ιατρική φιλοσοφία. Στα πλαίσια αυτά γίνεται μια διαρκής προσπάθεια αντικατάστασης των μειζόνων ανοικτών χειρουργικών παρεμβάσεων σε όλες τις χειρουργικές ειδικότητες, με μεθόδους όσο το δυνατόν λιγότερο παρεμβατικές , με σκοπό την μείωση του χειρουργικού χρόνου, την ελαχιστοποίηση της απώλειας αίματος, την μείωση του μετεγχειρητικού άλγους και τελικά την βελτίωση της έκβασης των ασθενών.
Στα πλαίσια αυτά τα τελευταία χρόνια γνωρίζει μεγάλη ανάπτυξη η ενδαγγειακή αποκατάσταση της παθολογίας της θωρακικής αορτής(TEVAR).
Όμως, όπως και κάθε τεχνική τοποθέτησης ενδαγγειακού νάρθηκα, η TEVAR έχει ανάγκη επαρκούς ζώνης στήριξης σε υγιή αορτικό αυλό, εκατέρωθεν της βλάβης. Και αν τα πράγματα στο περιφερικό τμήμα είναι σχετικά πιο εύκολα, κεντρικά η ζώνη στήριξης περιορίζεται από τις εκφύσεις των αγγείων του τόξου.
Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών να χρήζει αποκλεισμό της έκφυσης της Αρ Υποκλειδίου Αρτηρίας, προκειμένου να εξασφαλισθεί επαρκής ζώνη στήριξης του ενδονάρθηκα. (Ζώνη 2). Η διακοπή της αιματικής παροχής από την Αριστερά υποκλείδιο, μπορεί να οδηγήσει σε ισχαιμία του νωτιαίου μυελού, σε αγγειακό εγκεφαλικό σύμβαμα και σε ισχαιμία του αριστερού άνω άκρου.
Σκοπός: Στόχος της παρούσας εργασίας είναι η αξιολόγηση της θετικής επίπτωσης που μπορεί να έχει η επαναγγείωση της Αριστεράς Υποκλειδίου Αρτηρίας (ΑΥΑ), στην εμφάνιση εγκεφαλικού και νωτιαίας ισχαιμίας, καθώς και στην άμεση μετεγχειρητική θνητότητα, σε περιπτώσεις αποκλεισμού της έκφυσής της με σκοπό την εξασφάλιση επαρκούς ζώνης στήριξης.
Μέθοδος: Πραγματοποιήσαμε μια συστηματική ανασκόπηση της αγγλόφωνης βιβλιογραφίας των μελετών που παρουσίαζαν συγκρίσιμα καταληκτικά σημεία κλινικής έκβασης με ή χωρίς επαναγγείωση της ΑΥΑ σε αποκλεισμό της κατά τη διάρκεια TEVAR. Συμπεριελήφθησαν προοπτικές και αναδρομικές μελέτες κοορτής και μελέτες παρατήρησης, που είχαν τουλάχιστον 100 περιπτώσεις αποκλεισμού έκφυσης ΑΥΑ κατά τη διάρκεια TEVAR και που συνέκριναν δύο ομάδες ασθενών, εκείνων που με οποιοδήποτε τρόπο , ανοικτό ή ενδαγγειακό, υπεβλήθησαν σε επαναγγείωση της ΑΥΑ , και εκείνων χωρίς, με καταληκτικά σημεία έκβασης το εγκεφαλικό επεισόδιο, την ισχαιμία του Νωτιαίου Μυελού και την άμεση (30 ημερών) θνητότητα.
Ως συμμετέχοντες ορίσθηκαν ασθενείς κάθε ηλικίας και φύλου, που υπεβλήθησαν σε TEVAR για χρόνια και οξεία αορτική παθολογία, περιλαμβάνοντας ανευρύσματα, διαχωρισμούς, ρήξεις ή τραυματικές κακώσεις της αορτής.
Αποτελέσματα: Η αρχική αναζήτηση κατέληξε σε 33 μελέτες, από τις οποίες αποκλείσθηκαν οι 27.Τελικά συμπεριελήφθησαν 6 μελέτες με ένα σύνολο 1721 ασθενών που είχαν υποβληθεί σε TEVAR με αποκλεισμό της έκφυσης της αριστεράς υποκλειδίου. Συνολικά , 708 ασθενείς υπεβλήθησαν σε κάποια επέμβαση επαναγγείωσης (41,1%).
Από τους συνολικά 1721 ασθενείς, 126 ασθενείς (7,3%) υπέστησαν εγκεφαλικό και στους 45 εξ αυτών είχε πραγματοποιηθεί επέμβαση επαναγγείωσης της ΑΥΑ. Το συνολικό αποτέλεσμα δείχνει μια μη στατιστικά σημαντική συσχέτιση της επαναγγείωσης της ΑΥΑ με την επίπτωση του εγκεφαλικού (OR=0.70, 95% CI 0.47-1.03, p=0.07, I2=0%),
Από τους συνολικά 1721 ασθενείς, 92 ασθενείς (5,34%) υπέστησαν ισχαιμία νωτιαίου μυελού και στους 36 εξ αυτών είχε πραγματοποιηθεί επέμβαση επαναγγείωσης της ΑΥΑ. Τα pooled odds ratios κατέδειξαν τη μη ύπαρξη στατιστικής σημαντικότητας ανάμεσα στην επαναγγείωση της ΑΥΑ και της επίπτωσης της ισχαιμίας του νωτιαίου μυελού (OR=0.66, 95% CI 0.42-1.02, p=0.06, I2=0%)
Η μελέτη των Baba et al, αποκλείσθηκε από τη μεταανάλυση για την κλινική έκβαση της θνητότητας, καθότι δεν ήταν σαφής η κατανομή των τριών αναφερόμενων θανάτων ανάμεσα στις ομάδες. Μεταξύ των 1600 ασθενών στις υπόλοιπες πέντε μελέτες, σημειώθηκαν 45 θάνατοι στην ομάδα της επαναγγείωσης και 61 στην ομάδα χωρίς αποκατάσταση της αιμάτωσης της αριστεράς υποκλειδίου. Η ανάλυση δεν κατέδειξες στατιστικά σημαντική διαφορά υπέρ της επαναγγείωσης (OR=0.94, 95% CI 0.62-1.41, p=0.77, I2=0%)
Συμπεράσματα
Η μεταανάλυση που πραγματοποιήσαμε ενώ κατέδειξε μία πιθανή θετική επίδραση της επαναγγείωσης της ΑΥΑ στην επίπτωση εγκεφαλικού, της ισχαιμίας του νωτιαίου μυελού και οριακά της άμεσης μετεγχειρητικής θνητότητας όταν γίνεται αποκλεισμός της έκφυσής της κατά τη διάρκεια τοποθέτησης ενδονάρθηκα, αυτή η επίδραση δε φαίνεται να είναι στατιστικά σημαντική.
Πιστεύουμε πως επί της παρούσης, μέχρι να υπάρξουν συστηματικότερες και δη τυχαιοποιημένες μελέτες, τα οφέλη και οι κίνδυνοι της επαναγγείωσης πρέπει να εκτιμώνται για κάθε ασθενή ξεχωριστά κατά το σχεδιασμό της παρέμβασης, ώστε να αναγνωρίζονται οι ασθενείς υψηλού κινδύνου που χρήζουν επαναγγείωσης.
