Στοιχεία επιβλεπόντων καθηγητών:
Γιώτα Τουλούμη, Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Νίκος Πανταζής, ΕΔΙΠ, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Ηλίας Γκούντας, Διδάκτωρ, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Περίληψη:
Εισαγωγή: Πλήθος μελετών στη βιβλιογραφία ασχολείται με τη σύγκριση των ατόμων που ζουν με τον ιό HIV ως προς διάφορα χαρακτηριστικά, όπως το φύλο, η πηγή μετάδοσης και τα CD4 λεμφοκύτταρα κατά τη διάγνωση. Σε αυτή τη διερεύνηση, ο ρόλος των μεταναστών αποτελεί μια από τις προτεραιότητες. Μάλιστα, σχετικά πρόσφατα μελέτες έδειξαν αυξημένη πιθανότητα απόκτησης της HIV λοίμωξης στη χώρα μετανάστευσης. Ωστόσο, η εν λόγω εκτίμηση παρουσιάζει διαφοροποιήσεις ανά χώρα προέλευσης. Έτσι, δημιουργείται η ανάγκη σύγκρισης των διάφορων χαρακτηριστικών των ατόμων που ζουν με τον HIV (PLHIV), των διαχρονικών τάσεων, καθώς και της πιθανότητας μόλυνσης στη χώρα άφιξης ανά τόπο γεωγραφικής προέλευσης.
Σκοπός: Η σύγκριση των PLHIV στην Ελλάδα ως προς τα κλινικά και δημογραφικά χαρακτηριστικά, τις διαχρονικές τάσεις, καθώς και η εκτίμηση της πιθανότητας απόκτησης της HIV λοίμωξης στη χώρα μας ανά τόπο γεωγραφικής προέλευσης.
Υλικό και Μέθοδοι: Τα δεδομένα προήλθαν από την προοπτική πολυκεντρική μελέτη AMACS, για την οποία λαμβάνονται από 14 από τις 16 συμμετέχουσες κλινικές που ακολουθούν PLHIV στην Ελλάδα. Η τελευταία ενημέρωση της βάσης θεωρείται πως έγινε στις 31/12/2018. Για το πρώτο σκέλος της ανάλυσης λήφθηκαν άτομα με ηλικία διάγνωσης 15 ετών και άνω, πρώτο καταγεγραμμένο θετικό δείγμα HIV μετά την 1/1/1996 και έγκυρες μετρήσεις CD4 σε διάστημα τριών μηνών από τη διάγνωση. Για τη σύγκριση των επιπέδων των CD4 λεμφοκυττάρων πριν την έναρξη ART ανά τόπο προέλευσης χρησιμοποιήθηκε μια τροποποιημένη Kaplan – Meier μέθοδος, κατά την οποία ο χρόνος μέχρι την εμφάνιση του γεγονότος ενδιαφέροντος (έναρξη ART) είχε αντικατασταθεί από μια ανεστραμμένη κλίμακα CD4. Για την αξιολόγηση της στατιστικής σημαντικότητας εφαρμόστηκε ο έλεγχος logrank. Επιπλέον, για την εύρεση στατιστικών διαφορών ανάμεσα σε άλλα χαρακτηριστικά και στον τόπο προέλευσης των ασθενών εφαρμόστηκαν ο X2 έλεγχος του Pearson και η δοκιμή Kruskal – Wallis (για κατηγορικές ή συνεχείς μεταβλητές αντίστοιχα). Τέλος, για τις διαχρονικές μεταβολές ανά περιοχή προέλευσης, παρουσιάστηκαν γραφικές απεικονίσεις των αντίστοιχων κατανομών. Για το δεύτερο σκέλος της ανάλυσης περιλήφθηκαν άτομα μη ελληνικής εθνικότητας, με γνωστές ημερομηνίες άφιξης στην Ελλάδα, διαθέσιμες τιμές σε κριτικές για την ανάλυση μεταβλητές και ηλικία διάγνωσης 15 ετών και άνω. Για την εκτίμηση του χρόνου ορομετατροπής και της πιθανότητας η μόλυνση να έλαβε χώρα στον τόπο προορισμού συνδυάστηκαν δεδομένα δεικτών εξέλιξης της HIV λοίμωξης, όπως οι διαχρονικές μεταβολές των CD4 λεμφοκυττάρων και του ιϊκού φορτίου, καθώς και το αν ο συμμετέχων είχε διεγνωσθεί με κλινικό AIDS. Οι τροχιές των CD4 και του ιϊκού φορτίου από την ορομετατροπή είχαν εκτιμηθεί από διμεταβλητά γραμμικά μοντέλα μικτών επιδράσεων εφαρμοσμένα σε δεδομένα φυσικής ιστορίας του ιού. Τα παραπάνω συνδυάστηκαν μέσω του κανόνα του Bayes για την εξαγωγή των ατομικών εκ των υστέρων κατανομών των χρόνων μόλυνσης. Για τη διερεύνηση των παραγόντων κινδύνου απόκτησης της HIV λοίμωξης στη χώρα υποδοχής εφαρμόστηκε ανάλυση λογιστικής παλινδρόμησης συνδυασμένη με μια προσέγγιση πολλαπλής υποκατάστασης χρησιμοποιώντας τους κανόνες του Rubin.
Αποτελέσματα: Για το δείγμα των 7335 ατόμων, στατιστικά σημαντικές συσχετίσεις προέκυψαν μεταξύ του τόπου προέλευσης και του φύλου, της πηγής μετάδοσης, της καθυστερημένης παρουσίας, της προχωρημένης νόσου, του έτους διάγνωσης, της απώλειας κατά την παρακολούθηση, της κατάστασης AIDS κατά τη διάγνωση, της μέτρησης CD4 κατά τη διάγνωση, καθώς και της μέτρησης CD4 κατά την έναρξη ART (P value < 0.001). Η πηγή μετάδοσης που κυριαρχεί ανάμεσα στους Έλληνες και τους Ευρωπαίους της Δ. Ευρώπης είναι μέσω σεξουαλικής επαφής μεταξύ ανδρών (ποσοστά άνω του 60%). Αντίθετα για τους Ασιάτες και Αφρικανούς η κυρίαρχη οδός μετάδοσης είναι μέσω ετεροφυλοφιλικής σεξουαλικής επαφής, με τους τελευταίους να ξεπερνούν τα ποσοστά του 80%. Ενώ σε όλες τις ομάδες με βάση την προέλευση τα ποσοστά των ανδρών ήταν υψηλότερα έναντι των γυναικών, για την Αφρική, οι γυναίκες που ζουν με τον ιό υπερτερούν έναντι των ανδρών. Επιπλέον, για τα άτομα Αφρικανικής προέλευσης παρατηρήθηκε αυξημένο ποσοστό προχωρημένης νόσου κατά τη διάγνωση (άνω του 50%). Η διάμεση CD4 μέτρηση κατά την έναρξη ART για τους Έλληνες ήταν 232 cells/μl. Για τους προερχόμενους από τη Δυτική και Κεντρική Ευρώπη αντίστοιχα ήταν 245 cells/μl, ενώ οι υπόλοιπες γεωγραφικές ομάδες τείνουν να ξεκινούν θεραπεία αφού τα επίπεδα CD4 τους πέσουν κάτω των 200 cells/μl (P value < 0.001).
Από το δείγμα των 221 ατόμων μη ελληνικής προέλευσης με γνωστές ημερομηνίες έλευσης στην Ελλάδα, το υψηλότερο ποσοστό προέρχονταν από τη Νότια και Ανατολική Ευρώπη (41.2%). Επιπλέον, το μεγαλύτερο ποσοστό φάνηκε να μολύνθηκε μέσω ετεροφυλοφιλικής σεξουαλικής επαφής (44.3%). Ο διάμεσος χρόνος παραμονής στην Ελλάδα ήταν τα 13 έτη (ενδοτεταρτημοριακό εύρος: 5 – 21). Διαφορές ανά έτος διάγνωσης παρατηρήθηκαν στο φύλο, την ηλικία διάγνωσης και το εκπαιδευτικό επίπεδο (P value < 0.05), αλλά και την πηγή μετάδοσης (P value < 0.01). Συνολικά, η πιθανότητα μόλυνσης στη χώρα υποδοχής – Ελλάδα φάνηκε να διαφέρει σημαντικά ανά τόπο προέλευσης (P value < 0.001), και η σημαντικότητα αυτή διατηρήθηκε (P = 0.005) κατόπιν διόρθωσης για το φύλο, την πηγή μετάδοσης και την ηλικία άφιξης. Συνολικά, όσο μεγαλύτερη η διάρκεια παραμονής στη χώρα προορισμού, τόσο μεγαλύτερος ο κίνδυνος μόλυνσης σε αυτήν. Αντίθετα, όσο μικρότερη η ηλικία άφιξης στη χώρα, τόσο υψηλότερος ο κίνδυνος απόκτησης της HIV λοίμωξης κατόπιν μετανάστευσης τόσο συνολικά όσο και μετά από διόρθωση για την περιοχή προέλευσης, το φύλο και την πηγή μετάδοσης. Συνολικά, το ποσοστό απόκτησης της HIV λοίμωξης στην Ελλάδα εκτιμήθηκε στο 51% (95% ΔΕ: 43% - 59%). Για τους Ευρωπαίους της Βόρειας και Δυτικής Ευρώπης η εκτιμώμενη πιθανότητα απόκτησης μόλυνσης κατόπιν άφιξης στη χώρα ήταν 56%(26%, 82%), ενώ για την Ασία και την Αφρική (ή άλλη προέλευση), η ίδια πιθανότητα και το 95%ΔΕ ανήλθαν αντιστοίχως στο 54%(39%, 68%) και 22%(12%, 38%). Τέλος, για την Νότια και Ανατολική Ευρώπη οι αντίστοιχες εκτιμήσεις ήταν 65%(54%, 76%). Για τους ΧΕΝ ήταν 60%(36%,80%), για τις γυναίκες ΑΣΓ 39%(26%,55%), ενώ για τους άνδρες ΑΣΓ υψηλότερο και ίσο με 60%(41%,76%). Τέλος, για τους ΑΣΑ υπολογίστηκε στο 50%(37%,63%). Ο μέσος χρόνος από τη στιγμή της μόλυνσης μέχρι τη διάγνωση ανήλθε περίπου στα 4 έτη, με μικρές διακυμάνσεις ανά γεωγραφική περιοχή.
Συμπεράσματα: Από τους PLHIV που ζουν στη χώρα μας, τα άτομα προερχόμενα από την Ελλάδα και τη Δυτική και Κεντρική Ευρώπη τείνουν να ξεκινούν θεραπεία προτού τα CD4 τους πέσουν σε πολύ χαμηλά επίπεδα, έναντι των άλλων γεωγραφικών ομάδων. Ακόμα, τα αυξημένα επίπεδα μόλυνσης στη χώρα υποδοχής – Ελλάδα, συνολικά και ανά περιοχή προέλευσης δείχνουν την ανάγκη για τη λήψη ανάλογων στρατηγικών δημόσιας υγείας. Τέλος, η περαιτέρω έρευνα σε σχέση με τα ανωτέρω ευρήματα ενθαρρύνεται.
