Μονάδα:
Τμήμα ΙατρικήςΒιβλιοθήκη Επιστημών Υγείας
Ημερομηνία κατάθεσης:
2020-09-18
Συγγραφέας:
Αγγελίδης Χρήστος
Στοιχεία επταμελούς επιτροπής:
Λεκκάκης Ιωάννης, Ομότιμος Καθηγητής, Ιατρική, ΕΚΠΑ,
Ηλιοδρομίτης Ευστράτιος, Καθηγητής, Ιατρική, ΕΚΠΑ, ,
Δευτεραίος Σπυρίδωνας, Καθηγητής, Ιατρική, ΕΚΠΑ,
Φιλιππάτος Γεράσιμος, Καθηγητής Ιατρική, ΕΚΠΑ,
Παρίσης Ιωάννης, Καθηγητής Ιατρική, ΕΚΠΑ,
Ραλλίδης Λουκιανός, Καθηγητής, Ιατρική, ΕΚΠΑ,
Σιάσος Γεράσιμος, Αναπληρωτής Καθηγητής, Ιατρική, ΕΚΠΑ,
Πρωτότυπος Τίτλος:
Η επίδραση αντιφλεγμονώδους θεραπείας με κολχικίνη στο μέγεθος του εμφράγματος σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST-διαστήματος
Γλώσσες διατριβής:
Ελληνικά
Μεταφρασμένος τίτλος:
Η επίδραση αντιφλεγμονώδους θεραπείας με κολχικίνη στο μέγεθος του εμφράγματος σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST-διαστήματος
Περίληψη:
Οι παθήσεις της καρδιάς και του κυκλοφορικού (καρδιαγγειακές παθήσεις) αποτελούν την πιο συχνή αιτία θανάτου παγκοσμίως. Σχεδόν το ήμισυ του συνόλου των θανάτων από καρδιαγγειακά νοσήματα, τόσο σε άνδρες όσο και σε γυναίκες, προέρχονται από στεφανιαία νόσο. Κάθε χρόνο, στην Ευρώπη, η στεφανιαία νόσος ευθύνεται για το 20% του συνόλου των θανάτων ποσοστό που την τοποθετεί στη νούμερο ένα θέση όσον αφορά στην θνητότητα. Οι ευάλωτες αθηροσκληρωτικές στεφανιαίες πλάκες αποτελούν το παθολογικό υπόστρωμα για την ανάπτυξη των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων. Από παθοφυσιολογικής άποψης, το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου ορίζεται ως νέκρωση των μυοκαρδιακών κυττάρων λόγω παρατεταμένης ισχαιμίας. Η ισχαιμία του μυοκαρδίου με τη σειρά της προκύπτει όταν παρατηρείται διαφορά μεταξύ της ζήτησης και της προσφοράς οξυγόνου. Με δεδομένο ότι το 90% της ενέργειας του καρδιομυοκυττάρου προκύπτει ως αποτέλεσμα του αερόβιου μεταβολισμού το οξυγόνο είναι απαραίτητο για τη διατήρηση της λειτουργίας και της ακεραιότητας του. Η ισχαιμία προκαλεί ξαφνική διακοπή της οξειδωτικής φωσφορυλίωσης αναγκάζοντας έτσι τα ισχαιμικά κύτταρα να χρησιμοποιήσουν εναλλακτικές οδούς για να παράγουν τριφωσφορική αδενοσίνη. Οι μεταβολικές επιδράσεις της ισχαιμίας στο μυοκάρδιο έχουν ως αποτέλεσμα και σημαντικές διαταραχές της ιοντικής ισορροπίας.
Η έκταση της δυσλειτουργίας, της βλάβης ή/και του θανάτου των κυττάρων επηρεάζεται, τόσο από τη σοβαρότητα, όσο και από τη διάρκεια της ισχαιμίας. Η διάνοιξη του πάσχοντος αγγείου αποτελεί τον κύριο τρόπο περιορισμού του μεγέθους του εμφράγματος με την προϋπόθεση ότι αυτό είναι εφικτό να επιτευχθεί νωρίς μετά την έναρξη της ισχαιμίας πριν επέλθει η νέκρωση των κυττάρων. Παρά όμως το γεγονός ότι η άμεση επαναιμάτωση αποκαθιστά την παροχή οξυγόνου και των υποστρωμάτων που απαιτούνται για την επανέναρξη της αερόβιας παραγωγής ενέργειας και ομαλοποιεί το pH, η ίδια η επαναιμάτωση φαίνεται να έχει και επιζήμιες συνέπειες. Ο όρος βλάβη επαναιμάτωσης χρησιμοποιείται σήμερα για να περιγράψει μια σειρά παθοφυσιολογικών διεργασιών που σχετίζονται με την αποκατάσταση της ροής του αίματος και που δεν είχαν λάβει χώρα κατά τη διάρκεια της ισχαιμικής περιόδου που προηγήθηκε. Η πρόκληση μη αναστρέψιμης βλάβης (νέκρωσης), λόγω της αποκατάστασης της αιματικής ροής, υπήρξε μια έννοια που έγινε πολύ δύσκολα αποδεκτή από την επιστημονική κοινότητα, ενώ η ύπαρξή της στον άνθρωπο αποτέλεσε αντικείμενο έντονης διαμάχης για δεκαετίες. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι παρεμβάσεις κατά τη φάση της επαναιμάτωσης μπορούν πράγματι να μειώσουν το μέγεθος του εμφράγματος έως και 50%.
Η παθοφυσιολογία του φαινομένου δεν έχει πλήρως αποσαφηνιστεί ενώ παραμένει ακόμα και σήμερα αντικείμενο έντονης ερευνητικής δραστηριότητας. Οι κύριοι μηχανισμοί που αποτελούν τη βάση της βλάβης επαναιμάτωσης είναι πολύπλοκοι και περιλαμβάνουν, το οξειδωτικό στρες και την παραγωγή ελευθέρων ριζών, η οποία τροφοδοτείται από την επανεισαγωγή μορίων οξυγόνου στο μέχρι πρότινος ισχαιμικό μυοκάρδιο, την διαταραγμένη ομοιόσταση του ενδοκυττάριου ασβεστίου, την διάνοιξη του πόρου μετάβασης της μιτοχονδριακής διαπερατότητας, και την έντονη φλεγμονώδη αντίδραση.
Παραδόξως και παρά το ότι η φλεγμονή παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη και εξέλιξη της στεφανιαίας νόσου και στη βλάβη που προκαλείται στο μυοκάρδιο κατά την επαναιμάτωση, οι προσπάθειες να εξεταστεί συστηματικά ο ρόλος της αντιφλεγμονώδους αγωγής σε αυτό το πλαίσιο είναι σχετικά περιορισμένες, πιθανόν λόγω της ένδειας αντιφλεγμονωδών παραγόντων που στερούνται αρνητικών επιδράσεων στο καρδιαγγειακό.
Η κολχικίνη είναι μία ουσία με ισχυρές αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες και με ένα μοναδικό μηχανισμό δράσης, ο οποίος και επιτρέπει την ασφαλή της χορήγηση σε ασθενείς με καρδιαγγειακά νοσήματα. Ο σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση της υπόθεσης ότι η από στόματος (per os) χορήγηση κολχικίνης θα οδηγήσει σε σημαντική μείωση του μεγέθους του εμφράγματος.
Για το σκοπό αυτό διεξαγάγαμε μια προοπτική, διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό σκευάσμα (placebo-controlled) μελέτη σε 151 ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του διαστήματος ST, οι οποίοι προσήλθαν/διακομίστηκαν στο νοσοκομείο σε διάστημα μικρότερο ή ίσο των δώδεκα ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων τους. Το πρωτόκολλο εγκρίθηκε από τα επιστημονικά συμβούλια των ιδρυμάτων και υλοποιήθηκε σύμφωνα με τις αντίστοιχες διατάξεις της διακήρυξης του Ελσίνκι. Όλοι οι ασθενείς παρείχαν συγκατάθεση κατόπιν ενημέρωσης. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο ήταν το εμβαδόν κάτω από την καμπύλη της συγκέντρωσης του καρδιακού ισοενζύμου της κρεατινικής κινάσης (CK-MB) στις 72 ώρες μετά την εισαγωγή. Η μέγιστη τιμή της υψηλής ευαισθησίας τροπονίνης Τ ήταν η δευτερεύουσα παράμετρος εκβάσεως. Ένα υποσύνολο των ασθενών υποβλήθηκε σε μαγνητική τομογραφία καρδίας 6 με 9 ημέρες μετά την αγγειοπλαστική (CMR υποομάδα). Σε αυτή την υποομάδα ο απόλυτος όγκος του εμφράγματος του μυοκαρδίου ήταν η κύρια παράμετρος εκβάσεως. Ο όγκος του εμφράγματος του μυοκαρδίου ως προς την επιφάνεια του σώματος και το σχετικό μέγεθος εμφράγματος (ο λόγος του απόλυτου όγκου εμφράγματος προς τον όγκο της αριστερής κοιλίας) ήταν δευτερεύουσες παράμετροι εκβάσεως.
Το εμβαδόν κάτω από την καμπύλη της συγκέντρωσης της CK-MB ήταν 3144 (1754 - 6940) ng∙h∙mL–1 στην ομάδα της κολχικίνης, σε σύγκριση με 6184 (4456 - 6980) ng∙h∙mL–1 στους ασθενείς που έλαβαν εικονικό σκεύασμα (placebo) (P < 0.001). Μία παρόμοια διαφορά παρατηρήθηκε στις μέγιστες τιμές τροπονίνης. Ο απόλυτος όγκος του εμφράγματος ήταν 25.1 (20.0 - 35.9) mL στην ομάδα ελέγχου σε αντίθεση με 18.8 (8.1 - 28.5) mL στην ομάδα της κολχικίνης (P = 0.019). Λαμβάνοντας υπόψιν την επιφάνεια σώματος το αντίστοιχο μέγεθος του εμφράγματος διαμορφώθηκε σε 23.2 (18.5 - 33.4) mL/1.73 m2 έναντι 18.3 (7.6 - 29.9) mL/1.73 m2 (P = 0.019). Το σχετικό μέγεθος του εμφράγματος ήταν 19.8 (13.7 - 29.8) % και 13.0 (8.0 - 25.3) %, αντίστοιχα. Το υπολογιζόμενο μέσω βιοδεικτών μέγεθος του εμφράγματος ήταν επίσης μικρότερο στους ασθενείς που έλαβαν κολχικίνη της CMR υποομάδας, παρόμοια με την συνολική κοόρτη. Ο μέγιστος αριθμός ουδετερόφιλων (που μετρήθηκε κατά τη νοσηλεία) ήταν 7543 (6549 - 10118) / μL στην ομάδα της κολχικίνης, σε σύγκριση με 8922 (7880 - 10307) / μL στην ομάδα ελέγχου (P = 0.008). Τα μέγιστα επίπεδα C-αντιδρώσας πρωτεΐνης ήταν επίσης υψηλότερα στην ομάδα ελέγχου από την ομάδα της κολχικίνης (63.8 [34.7 - 103.4] mg/L έναντι 42.9 [16.3 - 71.4] mg/L; P = 0.019).
Τα ευρήματα της παρούσας μελέτης είναι αξιοσημείωτα, δεδομένου του ότι παρατηρήθηκε ευεργετικό αποτέλεσμα της αγωγής σε όλες τις υπό μελέτη παραμέτρους. Είναι πιθανό ότι το εύρος των δράσεων της κολχικίνης είναι ένα πλεονέκτημα στην πολύπλοκη αλληλεπίδραση μεταξύ της φλεγμονής, της ισχαιμίας και της επαναιμάτωσης στο πλαίσιο του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου με ανάσπαση του διαστήματος ST. Το γεγονός ότι η μελέτη δεν είχε την ισχύ να δείξει διαφορές σε αντικειμενικά κλινικά καταληκτικά σημεία, πρέπει να ορίσει και τα όρια για τη γενίκευση αυτών των αποτελεσμάτων. Για το σκοπό αυτό απαιτούνται περαιτέρω μελέτες έτσι ώστε να μπορέσουν να εξαχθούν βέβαια κλινικά συμπεράσματα.
Κύρια θεματική κατηγορία:
Επιστήμες Υγείας
Λέξεις-κλειδιά:
Βλάβη επαναιμάτωσης, Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, Κολχικίνη, Μαγνητική καρδιάς, Βιοδείκτες
Αρ. σελίδων ευρετηρίου:
0
Αρ. βιβλιογραφικών αναφορών:
551
