Στοιχεία επταμελούς επιτροπής:
Βασιλειάδης Ηλίας, Επίκουρος Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Πνευματικός Σπυρίδων, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Βλάμης Ιωάννης, Αναπληρωτής Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Χρονόπουλος Ευστάθιος, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Νικολάου Βασίλειος, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Κουλουβάρης Παναγιώτης, Αναπληρωτής Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Ευαγγελόπουλος Δημήτριος, Επίκουρος Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Περίληψη:
Εισαγωγή και Σκοπός: Τα διατροχαντήρια κατάγματα του εγγύς μηριαίου αποτελούν ένα από τα συχνότερα αίτια προσέλευσης στο τμήμα των επειγόντων περιστατικών των ορθοπαιδικών κλινικών και συνιστούν ένα σημαντικό παράγοντα τόσο για τη νοσηρότητα όσο και τη θνησιμότητα των ηλικιωμένων ασθενών. Η θεραπεία των καταγμάτων αυτών είναι κατά κανόνα χειρουργική, με κλειστή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση, με τον ασθενή τοποθετημένο σε ένα χειρουργικό τραπέζι έλξης. Η ποιότητα της διεγχειρητικής ανάταξης κρίνεται ιδιαιτέρως σημαντική τόσο για την πώρωση του κατάγματος όσο και για το λειτουργικό αποτέλεσμα. Η στροφική παραμόρφωση κατά την ενδομυελική ήλωση ενός διατροχαντήριου κατάγματος αποτελεί την πιο δύσκολα εντοπιζόμενη επιπλοκή, αφού ο διεγχειρητικός ακτινολογικός έλεγχος παρέχει τη δυνατότητα αξιολόγησης της ποιότητας της ανάταξης στο μετωπιαίο και το οβελιαίο επίπεδο, αλλά όχι και στο εγκάρσιο επίπεδο.
Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η αξιολόγηση της στροφικής παραμόρφωσης των διατροχαντηρίων καταγμάτων, που αντιμετωπίζονται με ενδομυελική ήλωση, καθώς και η διερεύνηση των επιπτώσεων αυτής στο λειτουργικό επίπεδο και την έκβαση της γενικότερης υγείας των ασθενών.
Υλικά και Μέθοδος: Στην παρούσα μελέτη συμπεριλήφθηκαν 74 ασθενείς με διατροχαντήριο κάταγμα εγγύς μηριαίου, που πληρούσαν τα κριτήρια ένταξης, κατόπιν έγγραφης συγκατάθεσής τους. Όλοι τους αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά με ενδομυελική ήλωση από την ίδια χειρουργική ομάδα και με τη χρήση του ίδιου εμφυτεύματος. Ο τύπος του κατάγματος κατηγοριοποιήθηκε σύμφωνα με την ταξινόμηση κατά AO/OTA, με βάση την προεγχειρητική ακτινογραφία λεκάνης-ισχίων, ενώ η στροφική ευθυγράμμιση υπολογίστηκε στην μετεγχειρητική αξονική τομογραφία ισχίων-γονάτων. Η τιμή της πρόσθιας κλίσης του μηριαίου υπολογίστηκε τόσο στο χειρουργηθέν (γωνία 1) όσο και στο υγιές ισχίο (γωνία 2), με βάση την τεχνική που περιγράφεται από τους Jeanmart et al., ενώ υπολογίστηκε και η μετεγχειρητική διαφορά στην πρόσθια κλίση (γωνία D) μεταξύ των δυο ισχίων. Μια γωνία D με θετικό πρόσημο υποδείκνυε την παρουσία υπέρμετρης εσωτερικής στροφικής διόρθωσης κατά την ανάταξη ενώ, αντίστοιχα, μια γωνία D με αρνητικό πρόσημο υποδείκνυε την παρουσία υπέρμετρης εξωτερικής στροφικής διόρθωσης. Η απόλυτη τιμή της γωνίας D αντιπροσώπευε τη διαφορά στην πρόσθια κλίση του μηριαίου μεταξύ χειρουργηθέντος και υγιούς ισχίου. Με βάση αυτή, οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 3 ομάδες: ομάδα A (D ≤ 5°) – φυσιολογική διαφορά πρόσθιας κλίσης, ομάδα B (5° < D < 15°) – αποδεκτή στροφική ευθυγράμμιση, ομάδα C (D ≥ 15°) – στροφική παραμόρφωση. Κατά τη μετεγχειρητική περίοδο, κάθε ασθενής επανελέγχθηκε στους έξι και δώδεκα μήνες, αφενός με νέα ακτινογραφία λεκάνης-ισχίων, ώστε να διαπιστωθεί ακτινολογικά η πώρωση του κατάγματος, και αφετέρου μέσω κλινικής εξέτασης με στόχο την αξιολόγηση του βαθμού λειτουργικότητας και της γενικότερης έκβασης της υγείας τους. Για την καλύτερη ερμηνεία του επίπεδου λειτουργικότητας, χρησιμοποιήθηκε το τροποποιημένο σύστημα αξιολόγησης Harris Hip Score, επικυρωμένο στην ελληνική γλώσσα.
Αποτελέσματα: Οι μετρήσεις στην αξονική τομογραφία πραγματοποιήθηκαν δυο φορές από τον κύριο ερευνητή και μια φορά από έναν ανεξάρτητο παρατηρητή, με τη μέση τιμή αξιοπιστίας για τον ίδιο παρατηρητή (intraobserver reliability) να είναι 1,6°, ενώ η μέση τιμή αξιοπιστίας μεταξύ των δυο παρατηρητών (interobserver reliability) να είναι ίση με 1,9°. Από το σύνολο των 74 περιστατικών, τα 28 (37,8%) αντιστοιχούσαν σε σταθερά κατάγματα, τα 35 (47,3%) αντιστοιχούσαν σε ασταθή κατάγματα και τα 11 (14,9%) αντιστοιχούσαν σε ανάστροφα λοξά κατάγματα. Όσον αφορά τη διαφορά της πρόσθιας κλίσης: 42 περιστατικά (56,7%) παρουσίασαν διαφορά μικρότερη ή ίση των 5° και κατετάγησαν στην ομάδα A, 9 περιστατικά (12,2%) παρουσίασαν διαφορά μεγαλύτερη των 5° έως μικρότερη των 15° και κατετάγησαν στην ομάδα B και 23 περιστατικά (31,1%) παρουσίασαν διαφορά μεγαλύτερη ή ίση των 15° και κατετάγησαν στην ομάδα C. Η μέση τιμή της διαφοράς της πρόσθιας κλίσης ήταν: 2,6° με τυπική απόκλιση 1,4° (εύρος από 0,9° έως 4.9°) για την ομάδα A, 9,6° με τυπική απόκλιση 2,2° (εύρος 5,2° έως 14,8°) για την ομάδα B και 22,5° με τυπική απόκλιση 6,1° (εύρος 15° έως 48,5°) για την ομάδα C. Στο σύνολο των 74 ασθενών, οι 59 (79,7%) παρουσίασαν υπέρμετρη εσωτερική στροφική διόρθωση (θετική γωνία D) με μέση τιμή 43° και τυπική απόκλιση 33,3°, ενώ οι υπόλοιποι 15 ασθενείς (20,3%) παρουσίασαν υπέρμετρη εξωτερική στροφική διόρθωση (αρνητική γωνία D) με μέση τιμή -21,3° και τυπική απόκλιση 18,6°. Αναλυτικότερα: Aπό την ομάδα A, οι 32 ασθενείς (76,2%) παρουσίασαν θετική τιμή γωνίας D, ενώ οι υπόλοιποι 10 (23,8%) παρουσίασαν μια αρνητική τιμή. Από την ομάδα B, 6 ασθενείς (66,7%) παρουσίασαν θετική τιμή γωνίας D, ενώ 3 (33,3%) παρουσίασαν μια αρνητική τιμή. Από την ομάδα C, 21 ασθενείς (91,3%) παρουσίασαν θετική τιμή γωνίας D, με τους εναπομείναντες 2 (8,7%) να παρουσιάζουν μια αρνητική τιμή. Η στατιστική ανάλυσή μας δεν ανέδειξε συσχέτιση μεταξύ της διαφοράς της πρόσθιας μηριαίας κλίσης και της υπέρμετρης εσωτερικής/εξωτερικής στροφικής υπερδιόρθωσης κατά την ανάταξη του κατάγματος (p-value > 0,05). Αντιθέτως, ανέδειξε συσχέτιση (p-value = 0,029) μεταξύ του τύπου κατάγματος (ταξινόμηση κατά AO/OTA) και της διαφοράς στην πρόσθια κλίση, με τα σταθερά κατάγματα να παρουσιάζουν κατά το πλείστον μικρότερη διαφορά σε σύγκριση με τα ασταθή και τα ανάστροφα λοξά κατάγματα. Σχετικά με το μετεγχειρητικό λειτουργικό επίπεδο των έξι μηνών και σε σύνολο 49 περιστατικών, η ομάδα ασθενών με διαφορά πρόσθιας κλίσης εντός αποδεκτών ορίων (D < 15°) παρουσίασε μέση τιμή διαφοράς mHHS 8,7/100 με τυπική απόκλιση 6,1. Ενώ σε σύνολο 18 περιστατικών, η ομάδα ασθενών με στροφική παραμόρφωση (D ≥ 15°) παρουσίασε μέση τιμή διαφοράς προκαταγματικού-μετεγχειρητικού mHHS 14,5/100 με τυπική απόκλιση 12,4. H ανάλυση των αποτελεσμάτων αναδεικνύει στατιστική σημαντικότητα (t = -2,536, significance < 0,05), με τους ασθενείς που παρουσιάζουν στροφική παραμόρφωση να υπολείπονται του προκαταγματικού τους λειτουργικού επιπέδου κατά το πρώτο μετεγχειρητικό εξάμηνο έναντι των υπολοίπων. Όσο για το μετεγχειρητικό λειτουργικό επίπεδο του ενός έτους και σε σύνολο 47 περιστατικών, η ομάδα ασθενών με διαφορά πρόσθιας κλίσης εντός αποδεκτών ορίων (D < 15°) παρουσίασε μέση τιμή διαφοράς προκαταγματικού-μετεγχειρητικού mHHS 4,9/100 με τυπική απόκλιση 7,8. Ενώ σε σύνολο 16 περιστατικών, η ομάδα ασθενών με στροφική παραμόρφωση (D ≥ 15°) παρουσίασε μέση τιμή διαφοράς mHHS 8,3/100 με τυπική απόκλιση 13. H ανάλυση των αποτελεσμάτων δεν αναδεικνύει στατιστική σημαντικότητα (t = -1,266, significance > 0,05), με τους περισσότερους ασθενείς να προσεγγίζουν το προκαταγματικό τους λειτουργικό επίπεδο, ανεξαρτήτως της στροφικής ευθυγράμμισης που παρουσίασαν με τη συμπλήρωση του πρώτου μετεγχειρητικού έτους. Αναφορικά με την παρουσία πώρωσης στους έξι μήνες, συνολικά 65 άτομα (97,0%) παρουσίασαν ακτινολογική πώρωση, ενώ 2 (3%) κατέληξαν σε ατελή πώρωση. Στην ομάδα A, πώρωση παρατηρήθηκε σε 39 περιπτώσεις (97,5%), ενώ μία περίπτωση (2,5%) κατέληξε σε ατελή πώρωση. Στην ομάδα B, όλες οι περιπτώσεις παρουσίασαν πώρωση (100%). Στην ομάδα C, κατεγράφησαν 17 περιπτώσεις (94,4%) με παρουσία πώρωσης και μία περίπτωση (5,6%) με ατελή πώρωση. H στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων δεν ανέδειξε συσχέτιση (p-value > 0,05) μεταξύ της διαφοράς της πρόσθιας κλίσης και της πώρωσης του κατάγματος. Στους πρώτους έξι μετεγχειρητικούς μήνες και σε σύνολο 74 ασθενών, οι 67 (90,5%) επέζησαν και οι 7 (9,5%) απεβίωσαν. Στην ομάδα A, από τους 42 ασθενείς επέζησαν οι 40 (95,2%) και απεβίωσαν οι 2 (4,8%). Στην ομάδα B, επέζησαν και οι 9 ασθενείς (100%). Στην ομάδα C, από τους 23 ασθενείς επέζησαν οι 18 (78,3%) και απεβίωσαν οι 5 (21,7%). Η ανάλυση των αποτελεσμάτων ανέδειξε στατιστικώς σημαντική σχέση (p-value = 0,048) μεταξύ της διαφοράς της πρόσθιας κλίσης και της θνησιμότητας εντός εξαμήνου. Στο ένα έτος μετεγχειρητικά και σε σύνολο 74 ασθενών, οι 63 (85,1%) επέζησαν και οι 11 (14,9%) απεβίωσαν. Από τα 42 περιστατικά της ομάδας A, οι 38 (90,5%) επέζησαν και οι 4 (9,5%) απεβίωσαν. Από τα 9 περιστατικά της ομάδας B, επιβίωσαν όλοι οι ασθενείς (100%). Από τα 23 περιστατικά της ομάδας C, οι 16 (69,6%) επέζησαν και οι 7 (30,4%) απεβίωσαν. Η ανάλυση των αποτελεσμάτων ανέδειξε στατιστικώς σημαντική σχέση (p-value = 0,031) μεταξύ της διαφοράς της πρόσθιας κλίσης και της θνησιμότητας εντός ενός έτους.
Συμπεράσματα: Η στροφική παραμόρφωση μετά την ενδομυελική ήλωση των διατροχαντηρίων καταγμάτων είναι μια αρκούντως συχνή επιπλοκή, η οποία είναι αρκετά δύσκολο να αποφευχθεί μέσω του κλασικού διεγχειρητικού ακτινολογικού ελέγχου. Επομένως, απαραίτητη κρίνεται η χρήση ακριβέστερων διεγχειρητικών μεθόδων (ακτινολογικά πρωτόκολλα, 3D imaging, computer-assisted tomography) προς αποφυγή αυτής της επιπλοκής. Όσον αφορά τις επιπτώσεις της στροφικής παραμόρφωσης στο λειτουργικό επίπεδο των ασθενών, τα αποτελέσματα μας έδειξαν ότι ο αντίκτυπος αυτής αφορά κυρίως το πρώτο μετεγχειρητικό εξάμηνο και τείνει να εξαλειφθεί με τη συμπλήρωση του πρώτου μετεγχειρητικού έτους. Αντιστοίχως, η στροφική παραμόρφωση δεν παρουσιάζει επίπτωση στην πώρωση του κατάγματος ούτε κάποια συσχέτιση με άλλες μετεγχειρητικές επιπλοκές. Αντίθετα, η θνησιμότητα των εν λόγω ασθενών παρουσιάζει συσχέτιση με τη στροφική παραμόρφωση, τόσο στους έξι μήνες όσο και στον ένα χρόνο μετεγχειρητικά. Βέβαια, απαραίτητη κρίνεται η δημιουργία ενός ακριβέστερου συστήματος αξιολόγησης του λειτουργικού επιπέδου στους ηλικιωμένους, καθώς και η εφαρμογή αυτού σε μια μεγαλύτερη ομάδα πληθυσμού, προς επιβεβαίωση των προαναφερθέντων αποτελεσμάτων.
