Summary:
Οι βαρέως πάσχοντες ασθενείς που νοσηλεύονται στις μονάδες εντατικής θεραπείας, λαμβάνουν συχνά μεταγγίσεις αίματος και παραγόντων του. Σύμφωνα με στοιχεία μελετών το πλαίσιο και οι ενδείξεις σύμφωνα με τις οποίες γίνονται αυτές οι μεταγγίσεις είναι συχνά ασαφείς. Πάνω από το 50% των βαρέως πασχόντων ασθενών, κατά την εισαγωγή τους στην ΜΕΘ, παρουσιάζουν αναιμία λόγω αιμορραγίας ή αιμοαραίωσης. Στο 30% από αυτούς, η αιμοσφαιρίνη εισαγωγής είναι χαμηλότερη από 90 g/L. Μια εβδομάδα μετά την εισαγωγή στην ΜΕΘ το 80% των ασθενών παρουσιάζει αιμοσφαιρίνη χαμηλότερη από 90 g/L, κυρίως λόγω καταστολής της παραγωγής των ερυθρών αιμοσφαιρίων από λοιμώξεις. Κατά συνέπεια, περίπου το 80% των μεταγγίσεων ερυθρών αιμοσφαιρίων που πραγματοποιούνται στη ΜΕΘ έχει σαν σκοπό την διόρθωση μιας χαμηλής τιμής αιμοσφαιρίνης και όχι την αντιμετώπιση μιας ενεργού αιμορραγίας. Οι ασθενείς, με ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια, κράνιο-εγκεφαλικές κακώσεις, οξέα στεφανιαία σύνδρομα ή που βρίσκονται στα αρχικά στάδια σηπτικού επεισοδίου πρέπει να διατηρούν μεγαλύτερες τιμές αιμοσφαιρίνης (100 g/L αντί για 70 g/L) και άρα χρειάζονται περισσότερες μεταγγίσεις.
Στις ΜΕΘ παρουσιάζεται συχνά μέτρια θρομβοκυτταροπενία (>50×109/L), η οποία συνήθως σχετίζεται με σήψη ή διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη. Δεν υπάρχουν ακόμα μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες, οι οποίες να μπορούν να καθοδηγήσουν την κλινική πρακτική όσον αφορά την μετάγγιση αιμοπεταλίων. Έτσι, πολλές φορές γίνονται προφυλακτικές μεταγγίσεις αιμοπεταλίων, χωρίς ο ασθενείς όμως να αιμορραγεί.
Το 2011, στο Ηνωμένο Βασίλειο, το 13% των βαρέως πασχόντων ασθενών μεταγγίστηκε με φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα. Το 40% από τις μεταγγίσεις αυτές πραγματοποιήθηκε σε μη αιμορραγούντες ασθενείς με φυσιολογικές ή σχεδόν φυσιολογικές δοκιμασίες πήξης και σε υποθεραπευτικές δόσεις. Αυτό είναι συνέπεια του γεγονότος ότι δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες για τις μεταγγίσεις FFP στις μονάδες εντατικής θεραπείας. Είναι λοιπόν σαφές ότι ακόμα δεν έχει αποσαφηνισθεί ποιός βαρέως πάσχων ασθενής χρειάζεται μετάγγιση, πότε πρέπει να την
κάνει και πότε καλό θα ήταν να την αποφύγει καθώς και η επίπτωση των
μεταγγίσεων αυτών σε διάφορους κλινικούς δείκτες στο περιβάλλον του
ελληνικού νοσοκομείου. Η παρούσα μελέτη αποτυπώνει την πρακτική που
ακολουθείται στη ΜΕΘ του νοσοκομείου την τελευταία πενταετία.
Συγκεκριμένα, το 59,0% των ασθενών ήταν άντρες και η μέση ηλικία των
ασθενών που μεταγγίστηκαν είναι 57,6 χρόνια αντίστοιχα με τα βιβλιογραφικά
δεδομένα για το ποσοστό μεταγγίσεων στις ανεπτυγμένες χώρες που αγγίζει
το 76% για άνδρες ασθενείς άνω των 65 χρονών. Επίσης, η διάμεση διάρκεια
νοσηλείας στη ΜΕΘ ήταν 2 μέρες.
Το 55,4% των μεταγγίσεων με ΜΣΕ/ Λευκαφαιρεμενα ΜΣΕ καλύφθηκαν
από 2 το πολύ μονάδες. Όμοια, το 62,5% των μεταγγίσεων με FFP
καλύφθηκαν από 2 το πολύ μονάδες. Είναι εμφανές λοιπόν οτι η πλειονότητα
των περιστατικών καλύπτεται με χορήγηση εως 2 μονάδων ΜΣΕ ή FFP. Το
45,5% των μεταγγίσεων καλύφθηκε με λευκαφαιρεμένα ερυθρά και το 50%
των μεταγγίσεων με SDP καλύφθηκαν με 1 μονάδα. Το 20,0% των
μεταγγίσεων με PLT/ SDP καλύφθηκαν από μία μονάδα, όταν το 50% των
μεταγγίσεων με SDP καλύφθηκαν με 1 μονάδα, κατι αναμενόμενο αφού η
μονάδα των PLT έχει μικρότερο yield από την SDP.
Το 54,0% των ασθενών (Ν=217) ήταν ογκολογικοί και υπεβλήθησαν σε
χειρουργείο, από τους οποίους το 14,3% (Ν=31) μεταγγίστηκε και
συγκεκριμένα το 64,5% αυτών (Ν=20) μεταγγίστηκε με ΜΣΕ και το 61,3%
(Ν=19) με FFP. Ακόμα, το 19,7% των ασθενών (Ν=79) ήταν πολυτραυματίες
– ΚΕΚ, από τους οποίους το 50,6% (Ν=40) μεταγγίστηκε και συγκεκριμένα το
92,5% αυτών (Ν=37) μεταγγίστηκε με ΜΣΕ και το 37,5% (Ν=15) με FFP.
Βάση της μελέτης GDBS του WHO, 2012 προκύπτει ότι στις
ανεπτυγμένες χώρες οι μεταγγίσεις χρησιμοποιούνται υποστηρικτικά σε
καρδιοχειρουργημένους ασθενείς, μεταμοσχευμένους, πολυτραυματίες και για
θεραπεία αιματολογικών κακοηθειών ή συμπαγών όγκων.
Το 32,3% των ασθενών που μεταγγίστηκε είχε HB κατά την αίτηση είτε
το πολύ 8 μονάδες είτε 8,1-9 μονάδες. Ακόμα, το 35,4% των ασθενών που
μεταγγίστηκε είχε HB κατά την αίτηση πάνω από 9 μονάδες. Τα ευρήματα
αυτά θα μπορούσε να είναι ενδεικτικά της ανάγκης εφαρμογής πιο
περιοριστικών στρατηγικών μεταγγίσεων για τη ΜΕΘ, δεδομένου ότι το 54%
των ασθενών ήταν ογκολογικοί και μόνο το 19,7% πολυτραυματίες.
Συμπερασματικά, λοιπόν, οι μεγαλύτερες ανάγκες σε παράγωγα αίματος
αφορούν τα συμπυκνωμένα ερυθρά (RBC, ΜΣΕ, 81,8%). Το αμέσως επόμενο
παράγωγο αίματος σε χρήση είναι το FFP (48,5%) που όμως μετά τη
χορήγηση του ο δείκτης χορήγησης του INR δε φάνηκε να βελτιώνεται
γεγονός που εγείρει ερωτήματα για την ορθολογική χρήση των FFP μονάδων.
Χαμηλές παραμένουν οι ανάγκες για PLT (9,1%) και SDP (6,1%). Για τα
τελευταία, χρειάζεται προσέλκυση εθελοντών αιμοπεταλιοδοτών, μιας και
εξασφαλίζεται καλύτερης ποιότητας προϊόν και μικρότερη επιβάρυνση για το
δότη. Τέλος, η χορήγηση λευκαφαιρεμένων ερυθρών (11,1%) κρίνεται
απαραίτητη σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, μεταμοσχευμένους και
αιματολογικούς με σκοπό την αποφυγή του GVHD, TRALI, HPA / HLA
αλλοανοσοποίησης.
Τελικά, έγινε πολλαπλή λογιστική παλινδρόμηση με εξαρτημένη
μεταβλητή την ύπαρξη μετάγγισης και ανεξάρτητες το φύλο, την ηλικία και τη
διάρκεια διάγνωσης των ασθενών. Με τη μέθοδο διαδοχικής ένταξης-
αφαίρεσης (stepwise) βρέθηκε ότι μόνο η διάρκεια νοσηλείας σχετίζεται με την
ύπαρξη μετάγγισης. Συγκεκριμένα, όσο αυξάνεται η διάρκεια νοσηλείας των
ασθενών τόσο αυξάνεται η πιθανότητα μετάγγισης. Με χρήση συντελεστών
συσχέτισης του Spearman μεταξύ του αριθμού μεταγγίσεων και της ηλικίας
και της διάρκειας νοσηλείας των ασθενών υπήρξε σημαντική αρνητική
συσχέτιση της ηλικίας και του αριθμού μεταγγίσεων των ασθενών. Συνεπώς,
όσο αυξάνεται η ηλικία τόσο μειώνεται ο αριθμός των μεταγγίσεων. Αντίθετα,
όσο αυξάνεται η διάρκεια νοσηλείας τόσο αυξάνεται και ο αριθμός των
μεταγγίσεων.
