Supervisors info:
Κασσή Ευανθία, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Λυρίτης Γεώργιος, Καθηγητής, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Τριανταφυλλόπουλος Ιωάννης, Επίκουρος Καθηγητής, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Summary:
Τα τελευταία χρόνια έχει παρατηρηθεί μία ραγδαία αύξηση των περιστατικών καρκίνου μαστού και ειδικά σε γυναίκες νεότερης ηλικίας. Η παράλληλη όμως εξέλιξη των θεραπειών και η εισαγωγή όλο και πιο στοχευμένων φαρμάκων στη θεραπευτική φαρέτρα έχει οδηγήσει στην αύξηση των ποσοστών επιβίωσης των γυναικών αυτών. Εξαιτίας αυτού είναι εξαιρετικά χρήσιμη η μελέτη όχι μόνο των βραχυπρόθεσμων αλλά και των μακροπρόθεσμων πλέον ανεπιθύμητων ενεργειών των θεραπειών αυτών δεδομένου του ότι οι ασθενείς ζουν περισσότερο. Εδώ θα αναλυθούν οι οστικές επιπλοκές του καρκίνου του μαστού και των θεραπειών του.
Οι επιπτώσεις του ίδιου του καρκίνου στην υγεία των οστών είναι εδώ και χρόνια καταγεγραμμένες στην διεθνή βιβλιογραφία και συνοψίζονται στην έκκριση παραγόντων και ορμονών από τα ίδια τα κύτταρα του όγκου οι οποίες έχουν οστεολυτικές ιδιότητες, αλλά και στις καταστροφικές για τα οστά μεταστάσεις.
Όσον αφορά στις θεραπείες, έχει αποδειχθεί ότι η ακτινοθεραπεία έχει κυρίως τοπικές επιπτώσεις δηλ. στα οστά της περιοχής στην οποία εφαρμόζεται. Η χημειοθεραπεία έχει διττή δράση, δηλ. άμεση τοξική επίδραση στις κυτταρικές δομές του οστού, αλλά και έμμεση δράση μέσω ωοθηκικής ανεπάρκειας η οποία οδηγεί σε μείωση των επιπέδων των οιστρογόνων και άρα σε πρόωρη εμμηνόπαυση που προκαλεί με τη σειρά της γενικευμένη οστεοπενία και οστεοπόρωση.
Ιδιαίτερο ενδιαφέρον όμως συγκεντρώνει η μελέτη των επιδράσεων των διαρκώς εξελισσόμενων ορμονοθεραπειών. Οι θεραπείες αυτές στοχεύουν στην καταστολή των οιστρογόνων προκειμένου να μειωθεί ο όγκος του μαστού όταν είναι οιστρογοεξαρτώμενος. Μέσω αυτού του μηχανισμού, εκτός κάποιων εξαιρέσεων, προκαλούν πρόωρη εμμηνόπαυση, και έτσι, έχουν καταστροφικές επιπτώσεις στον μεταβολισμό των οστών, διαταρράσοντας την ισορροπία οστικής παραγωγής και οστικής απορρόφησης με υπεροχή της δεύτερης. Οι SERMS με κυριότερο εκπρόσωπο την ταμοξιφαίνη έχουν διαφορετική δράση στον οστικό μεταβολισμό ανάλογα με το εμμηνορρυσιακό στάδιο των γυναικών. Στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες προκαλούν οστεοπόρωση, ενώ στις μετεμμηνοπαυσιακές μέσω αγωνιστικής οιστρογονικής δράσης σε έδαφος έλλειψης ενδογενών οιστρογόνων, προφυλάσσουν από την ανάπτυξη οστεοπόρωσης. Παρομοίως τα αντιοιστρογόνα, όπως η φουλβεστράντη, δεν έχει φανεί να να έχει ιδιαίτερες επιδράσεις στα οστά. Τα GnRH ανάλογα μέσω καταστολής του άξονα υπόφυση-γονάδες προκαλούν αμηνόρροια και άρα οστεοπόρωση. Οι αναστολείς αρωματάσης που αποτελούν τις νεότερες και όλο και πιο ευρέως χορηγούμενες ορμονοθεραπείες, στις οποίες θα δοθεί ιδιαίτερη έμφαση παρακάτω, χορηγούνται μόνο στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες στις οποίες καταστέλλουν τα ήδη μειωμένα επίπεδα οιστρογόνων με αποτέλεσμα η προκληθείσα οστεοπόρωση να επέρχεται με πολύ πιο γρήγορο ρυθμό από τη φυσιολογική διαδικασία της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης.
Η τελευταία εξέλιξη των αντικαρκινικών θεραπειών είναι η ανάπτυξη όλο και πιο στοχευμένων φαρμάκων ανάλογα με το μοριακό προφίλ του όγκου που περιλαμβάνουν τα μονοκλωνικά αντισώματα όπως το trastuzumab, οι οστικές επιπτώσεις των οποίων αναμένεται να μελετηθούν.
Η παρακολούθηση της οστικής μάζας των ασθενών αυτών και η αντιμετώπιση της προκληθείσας απο τις θεραπείες οστική απώλεια γίνεται κατόπιν κατευθυντηρίων οδηγιών, και πιο αυστηρών κριτηρίων σε σχέση με αυτά της θεραπείας της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης καθότι ο ρυθμός οστικής απώλειας είναι πολύ γρηγορότερος από αυτήν. Τα διφωσφονικά είναι ο ακροφωνιαίος λίθος της θεραπείας.
Οι περισσότερες μελέτες πάνω στις οστικές επιπλοκές των χορηγούμενων θεραπείων, αφορούν σε κάθε φαρμακευτικό παράγοντα ξεχωριστά. Στην πράξη όμως, για τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού χορηγούνται, σχεδόν πάντα, συνδυασμοί φαρμάκων, συνεπώς και οι επιπτώσεις στα οστά πολλαπλασιάζονται. Αναμένεται λοιπόν να γίνουν περαιτέρω μελέτες πάνω στις επιπτώσεις των συνδυασμών αυτών.
Συμπερασματικά είναι αναγκαία η ολιστική αντιμετώπιση της ευαίσθητης αυτής ομάδας ασθενών η οποία θα στηρίζεται τόσο στην συνολική βελτίωση των ποσοστών επιβίωσης όσο και στην βελτίωση της ποιότητας ζωής τους. Είναι απαραίτητη λοιπόν η ελαχιστοποίηση και η έγκαιρη αντιμετώπιση των ανεπιθύμητων ενεργειών των θεραπειών. Και είναι ακόμα πιο απαραίτητη και πλέον επιτακτική η συμπερίληψη των επιπλοκών αυτών στην αρχική επιλογή του αντικαρκινικού συνδυασμού από τον θεράποντα και η εκ νέου διαμόρφωση θεραπευτικών πρωτοκόλλων που να περιλαμβάνει όχι μόνο την εξάλειψη του καρκίνου αλλά και την προστασία της υγείας των οστών με στόχο πάντα την ολιστική αντιμετώπιση και την εξατομίκευση.
Keywords:
Καρκίνος μαστού, Οστική νόσος, Αναστολείς αρωματάσης, Οστεοπόρωση, Πρώιμη εμμηνόπαυση
