Στοιχεία επταμελούς επιτροπής:
Μπακούλα-Τζουμάκα Χρυσάνθη, Ομότιμη Καθηγήτρια, Ιατρική ΕΚΠΑ
Χρούσος Γεώργιος, Καθηγητής, Ιατρική ΕΚΠΑ, 1η Πανεπιστημιακή Παιδιατρική Κλινική Ν. Π. " Η Αγία Σοφία"
Κανακά - Geintenbein Χριστίνα, Καθηγήτρια, Ιατρική ΕΚΠΑ, 1η Πανεπιστημιακή Παιδιατρική Κλινική Ν. Π. " Η Αγία Σοφία"
Σιαχανίδου Σουλτάνα, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Ιατρική ΕΚΠΑ, 1η Πανεπιστημιακή Παιδιατρική Κλινική Ν. Π. " Η Αγία Σοφία"
Λαγκώνα Ευαγγελία, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Ιατρική ΕΚΠΑ
Πονς Ροζέ, Επίκουρη Καθηγήτρια, Ιατρική ΕΚΠΑ, 1η Πανεπιστημιακή Παιδιατρική Κλινική Ν. Π. " Η Αγία Σοφία"
Ιακωβίδου Νικολέττα, Καθηγήτρια, Ιατρική ΕΚΠΑ, Νεογνολογική Κλινική Αρεταίειου Νοσοκομείου
Περίληψη:
Εισαγωγή: Αντίθετα από τα σαφή βιβλιογραφικά δεδομένα για την εξέλιξη των πολύ πρόωρων νεογνών, είναι λίγες και αντιφατικές οι μελέτες για τα όψιμα πρόωρα (ΟΠ), με ηλικία 34 έως 36+6 εβδομάδες κύησης, παρ’ όλο που αποτελούν την μεγαλύτερη ομάδα προώρων παγκοσμίως. Aν και δεν διαφέρουν από τα τελειόμηνα, η γέννηση ενός παιδιού πριν τον προκαθορισμένο του χρόνο προκαλεί πάντοτε σημαντική ανησυχία στους γονείς.
Τα ΟΠ νεογνά αντιμετωπίζονται κατά το πλείστον σε μαιευτικές κλινικές, χωρίς εισαγωγή σε ΜΕΝΝ, έχουν μία σχετικά ομαλή περιγεννητική πορεία, ακόμη και όταν η εισαγωγή τους σε ΜΕΝΝ κριθεί απαραίτητη, ενώ πατροπαράδοτα δεν έχουν θεωρηθεί υποψήφια για προγράμματα διαχρονικής παρακολούθησης. Αυτός είναι και ο λόγος που στην ελληνική βιβλιογραφία τέτοιες μελέτες λείπουν, ενώ και στο εξωτερικό τα αποτελέσματα δεν είναι καταληκτικά. Ελάχιστες δε μελέτες έχουν ουσιαστικά επικεντρωθεί στη διαχρονική παρακολούθηση υγειών όψιμων προώρων νεογνών για ικανό χρονικό διάστημα. Πριν λοιπόν γίνουν αλλαγές στα προγράμματα παρακολούθησης των όψιμων προώρων είναι απαραίτητο να αποσαφηνιστεί η έκταση και η φύση του κινδύνου που αντιμετωπίζει αυτή η ομάδα. Επίσης ιδιαίτερης προγνωστικής σημασίας είναι και η αντιστοίχιση αυτών των δεδομένων στον ελληνικό πληθυσμό με τη χαρακτηριστική οικογενειακή και κοινωνική δομή του και τις περιορισμένες υπηρεσίες υγείας .
Σκοπός λοιπόν της εργασίας αυτής είναι να μελετήσει τον πληθυσμό των οριακά προώρων νεογνών όσον αφορά στην απώτερη εξέλιξή τους σε σύγκριση με αυτήν των:
• προώρων <34 εβδομάδων κύησης (ΠΡ) και
• των τελειόμηνων νεογνών (ΤΜ).
Παράλληλα η μελέτη μας στοχεύει να διερευνήσει τις πιθανές απώτερες συνέπειες της γέννησης ΟΠ νεογνών στην Ελλάδα προκειμένου να απαντηθεί το ερώτημα αν τα ΟΠ ομοιάζουν περισσότερο με τα πρόωρα ή τα τελειόμηνα νεογνά, όσον αφορά την έκβασή τους.
Πληθυσμός και Μέθοδοι: Πρόκειται για πληθυσμιακή προοπτική μελέτη από την γέννηση έως τα 18 έτη ζωής, η οποία πραγματοποιήθηκε με την συμπλήρωση ερωτηματολογίων σε τρείς καίριες χρονικές στιγμές στη ζωή των παιδιών ως εξής:
Α) Η «1η Πανελλήνια Περιγεννητική Έρευνα» περιλαμβάνει γεννήσεις στην χώρα τον Απρίλιο του 1983 (στοιχεία από ιατρούς, μαίες και επιτόκους), με τελικό πληθυσμό 10.433 νεογνά με πλήρη στοιχεία. Από την μελέτη αποκλείστηκαν τα δεδομένα παιδιών που απεβίωσαν στην νεογνική ηλικία καθώς και παιδιών από πολύδυμες κυήσεις και αυτών με συγγενείς διαμαρτίες, λόγω αυξημένης νοσηρότητας των δύο αυτών πληθυσμών.
Β) Η «Πληθυσμιακή Μελέτη της Υγείας και Συμπεριφοράς των Ελληνοπαίδων», το 1990, σε υποπληθυσμό ηλικίας 7 ετών (στοιχεία γονέων και δασκάλων) 6.284 παιδιών, και τέλος
Γ) Η «Διευρωπαϊκή Μελέτη των Παραγόντων από της Γεννήσεως που Διαμορφώνουν την Υγεία, Συμπεριφορά και τις Προοπτικές για τη Ζωή», το 2001, σε ηλικία 18 ετών (στοιχεία γονέων και εφήβων). Μελετήθηκαν 2004 παιδιά, μετά την ταυτοποίηση με τον αρχικό πληθυσμό.
Αρχικά, έγινε στατιστικός συγκριτικός έλεγχος αντιπροσωπευτικότητας των πληθυσμών (1983, 1990, 2001) και βρέθηκε πως δεν διέφεραν ως προς τον αρχικό σε σχέση με την κατανομή της ηλικίας κύησης στις τρείς ομάδες ΠΡ, ΟΠ, ΤΜ (p=0.86) αλλά και σε άλλα σημαντικά χαρακτηριστικά όπως τον τόπο κατοικίας (αστική, αγροτική περιοχή, p=0.05), ως προς το ποιός είχε αναλάβει την ευθύνη της ανατροφής τους ως μωρά (p=0.46) αλλά και ως προς το βάρος, το ύψος και την περίμετρο κεφαλής των νεογνών (p=0.12, 0.51 και 0.36 αντίστοιχα).
Αποτελέσματα: Συγκρίνοντας τους πληθυσμούς του 1990 και του 2001 παρατηρήθηκαν τα εξής:
Στην ηλικία των 7 ετών: Αναφορικά με την κινητική κι αισθητηριακή ανάπτυξή τους, παρατηρήθηκαν λιγοστές μόνο διαφορές ανάμεσα σε όψιμα πρόωρα και τελειόμηνα. Συγκεκριμένα τα τελειόμηνα παιδιά έχουν 40% μεγαλύτερη πιθανότητα να γράφουν τους αριθμούς 1-9 συγκρινόμενα με τα όψιμα πρόωρα (p 0.04), και 22% μικρότερη πιθανότητα προβλημάτων μάθησης (p 0.001). Αντίθετα τα πολύ πρόωρα παιδιά έχουν μεγαλύτερες διαφορές από τα τελειόμηνα και χαρακτηρίζονται συχνότερα ευερέθιστα και «δύσκολα», ενώ παρουσιάζουν την τάση να καταστρέφουν αντικείμενα σε αρκετά μεγαλύτερο βαθμό συγκριτικά με τις δυο άλλες ομάδες και έχουν 36% μεγαλύτερη πιθανότητα προβλημάτων μάθησης. Επίσης, τα πρόωρα έχουν 11πλάσια πιθανότητα κινητικής μειοπραγίας σε σχέση με τα οριακά πρόωρα (p 0.008), ενώ δεν υπάρχει διαφορά μεταξύ όψιμων προώρων και τελειομήνων.
Αντίστοιχα, η απόδοση και η επίδοσή των ΠΡ στο σχολείο είναι γενικά χαμηλότερη σε σχέση με τα ΟΠ και τα ΤΜ, τα οποία δεν έχουν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ τους. Από την πολυπαραγοντική ανάλυση προκύπτει πως, εκτός από τον βαθμό προωρότητας, τόσο βιολογικοί όσο και κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες επηρεάζουν την σχολική επίδοση, σ’ αυτήν την ηλικία. Η υπέρταση στην κύηση, το χαμηλό μορφωτικό επίπεδο των γονέων και ιδιαίτερα της μητέρας, η έλλειψη προσχολικής αγωγής και η μη τακτική προσέλευση στο σχολείο, αποτελούν άλλους σημαντικούς επιβαρυντικούς παράγοντες.
Αναφορικά με τα προβλήματα συμπεριφοράς (ερωτηματολόγιο γονέων Rutter), σύμφωνα με την ανάλυσή μας, η ηλικία κύησης δε φαίνεται στατιστικά σημαντική, μόνο δε η μικρή ηλικία (≤20 έτη) και το κάπνισμα της μητέρας, η δυσκολία προσαρμογής και η μη τακτική παρακολούθηση στο σχολείο αναδείχθηκαν ως επιβαρυντικοί παράγοντες προβλημάτων συμπεριφοράς.
Στην ηλικία των 18 ετών: Οι μαθησιακές δυσκολίες που παρατηρήθηκαν στην ηλικία των επτά ετών ακόμη και μεταξύ των παιδιών που γεννήθηκαν πολύ πρόωρα, σε σχέση με τα τελειόμηνα, τείνουν να εξαλειφθούν, ενώ δεν υπάρχει και πάλι στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ όψιμων προώρων και τελειομήνων. Οι επιδόσεις στο σχολείο, η επιθυμία συνέχισης των σπουδών και η συμπεριφορά (ερωτηματο¬λόγιο Achenbach - Youth Self Report) ενός παιδιού στην ηλικία των 18 ετών είναι όλα ανεξάρτητα της ηλικίας κύησης.
Αντίθετα, στους εφήβους, κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες φαίνεται να καθορίζουν σε μέγιστο βαθμό την επίδοση και συμπεριφορά τους. Πιο συγκεκριμένα, καλύτερες επιδόσεις έχουν τα παιδιά που νιώθουν ικανοποιημένα από τη ζωή τους, από οικογένειες με καλή οικονομική κατάσταση, με πατέρα υψηλού μορφωτικού επιπέδου και κορίτσια στο φύλο (με εξαίρεση τη φυσική αγωγή), αντίστοιχα δε είναι και τα αποτελέσματα σε σχέση με την επιθυμία συνέχισης των σπουδών σε Α.Ε.Ι. Το ενδιαφέρον των γονέων για το παιδί αποτελεί τον ανεξάρτητο στατιστικά σημαντικό παράγοντα για την επίδοση στα φιλολογικά, τα μαθηματικά, την συνολική βαθμολογία και την επιθυμία του παιδιού να σπουδάσει. Συγκεκριμένα, τα παιδιά έχουν αυξημένη πιθανότητα να μην επιθυμούν να σπουδάσουν περαιτέρω εάν οι γονείς ενδιαφέρονται μόνο περιστασιακά (OR 3,5), μεγαλύτερο κίνδυνο κακής σχολικής επίδοσης στην γλώσσα (OR 2,6), στην αριθμητική (OR 1,82) και στην συνολική βαθμολογία (OR 3), σε σύγκριση με παιδιά των οποίων οι γονείς ενδιαφέρονται και βρίσκονται δίπλα στα παιδιά τους. Όσον αφορά τα προβλήματα συμπεριφοράς, σταθερά στατιστικά σημαντική είναι η κακή εικόνα του εφήβου για τον εαυτό του, ενώ το κάπνισμα και το χρόνιο νόσημα είναι επίσης επιβαρυντικοί παράγοντες.
Συμπεράσματα: Η νευροαναπτυξιακή πορεία του ΟΠ νεογνού, τόσο στην ηλικία των 7 όσο και στην ηλικία των 18 ετών, ομοιάζει περισσότερο με αυτή του τελειoμήνου, παρά με του ΠΡ νεογνού σε όλους τους βασικούς άξονες, με κύριο κριτήριο την σχολική επίδοση και την συμπεριφορά. Τα βιολογικά προβλήματά των παιδιών αυτών, την πρώτη σχολική περίοδο δεν φαίνεται να είναι σημαντικά, μπορούν όμως- εάν δεν τύχουν υποστήριξης - να επηρεάσουν την εξέλιξή τους. Σε μεγαλύτερη ηλικία, δεν φαίνεται να καθορίζουν τόσο την πορεία τους, όσο το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο της οικογένειας και το ενδιαφέρον των γονέων. Αυτό είναι ένα αισιόδοξο μήνυμα για τους γονείς του ΟΠ. Αποτελεί όμως και ευθύνη τόσο των γονέων, όσο και του κοινωνικού πλαισίου συνολικά και των παιδιάτρων ειδικά, που εν καιρώ κρίσης οικονομικής και ηθικής, οφείλει να εξασφαλίσει την διαχρονική παρακολούθηση, καταγραφή και έγκαιρη αντιμετώπιση των προβλημάτων του ευάλωτου πληθυσμού των όψιμων προώρων.
