Στοιχεία επταμελούς επιτροπής:
Μαρίζα Τσολιά, Καθηγήτρια, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Νικόλαος Σπυρίδης, Αναπληρωτής Καθηγητής, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Ίρις Σπηλιοπούλου, Καθηγήτρια, Ιατρική, Παν. Πατρών
Αθανάσιος Μίχος, Αναπληρωτής Καθηγητής, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Βασιλική Σπούλου, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Βασιλική Παπαευαγγέλου, Καθηγήτρια, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Ευθυμία Πετεινάκη, Καθηγήτρια, Ιατρική, Παν. Θεσσαλίας
Περίληψη:
Σκοπός: Ο Staphylococcus aureus (SA) είναι μείζον βακτηριακό παθογόνο, συχνά ανθεκτικό σε διάφορα αντιμικροβιακά και προκαλεί σημαντική νοσηρότητα αλλά και θνησιμότητα στην κοινότητα και το νοσοκομείο. Οι σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις της κοινότητας από ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη SA (community-associated methicillin resistant Staphylococcus aureus, CA-MRSA) είναι αρκετά συχνές στα παιδιά στην περιοχή μας. Σκοπός της παρούσας διατριβής είναι η επιδημιολογική, κλινική και μικροβιολογική διερεύνηση των σταφυλοκοκκικών λοιμώξεων της κοινότητας και η μοριακή μελέτη των στελεχών που απομονώθηκαν στο Νοσοκομείο Παίδων «Π. & Α. Κυριακού» κατά την δεκαετία 2007-2016. Αναλυτικά, μελετήθηκαν οι λοιμώξεις της κοινότητας από MRSA (CA-MRSA), οι λοιμώξεις από ανθεκτικό στη μουπιροκίνη - ευαίσθητο στη μεθικιλλίνη SA (2013-2016) και οι περιπτώσεις σταφυλοκοκκικής πνευμονίας της κοινότητας (2007-2014).
Υλικό και Μέθοδοι: Καταγράφηκαν αναδρομικά μέχρι το 2012 και προοπτικά στη συνέχεια, όλες οι λοιμώξεις από S. aureus εξωνοσοκομειακών και νοσηλευόμενων ασθενών και κατηγοριοποιήθηκαν σε λοιμώξεις κοινότητας (community-associated, CA) και νοσοκομειακές (health care-associated, HA). H καταγραφή των ασθενών βασίσθηκε στα αρχεία του Μικροβιολογικού Εργαστηρίου του Νοσοκομείου Παίδων «Π. και Α. Κυριακού». Για τη μελέτη της πνευμονίας έγινε ανασκόπηση και των αρχείων του Μικροβιολογικού Εργαστηρίου του Νοσοκ. Παίδων «η Αγία Σοφία» καθώς και ανάλυση των αντιστοίχων στελεχών σταφυλοκόκκου. Οι καλλιέργειες των κλινικών δειγμάτων έγιναν σύμφωνα με τις μεθόδους του Μικροβιολογικού Εργαστηρίου, η ταυτοποίηση του μικροβίου με συμβατικές μεθόδους και ο έλεγχος ευαισθησίας στα αντιμικροβιακά φάρμακα έγινε σύμφωνα με τις οδηγίες του CLSI. Για αμφίβολα αποτελέσματα στην κεφοξιτίνη χρησιμοποιήθηκε το latex PBP2a Slidex MRSA Detection Kit (bioMerieux SA, France), και το D-test για τον προσδιορισμό του τύπου της αντοχής στην κλινδαμυκίνη. Στα διεισδυτικά στελέχη έγινε προσδιορισμός των MICs των αντιμικροβιακών βανκομυκίνη, τεϊκοπλανίνη και λινεζολίδη με ταινίες διαβαθμισμένης συγκέντρωσης. Μοριακή μελέτη με PCRs έγινε σε επιλεγμένα στελέχη για την ανίχνευση γονιδίων αντοχής στη μουπιροκίνη (mupA), το φουσιδικό οξύ (fusB) και την κλινδαμυκίνη (ermA, ermC), αλλά γονιδίων που κωδικοποιούν λοιμογόνους παράγοντες, όπως PVL (lukS/lukF-PV), επιδερμολυσίνες (eta, etb), fibronectin binding protein A (fnbA). Γονοτυπικές μέθοδοι (SCCmec και agr τυποποίηση), ηλεκτροφόρηση σε εναλλασσόμενο πεδίο (PFGE) και πολυτοπική ανάλυση αλληλουχιών (MLST) εφαρμόστηκαν για τον χαρακτηρισμό των κλώνων.
Αποτελέσματα:
Γενικά. Κατά το χρονικό διάστημα 2007-2016, καταγράφηκαν 5.423 περιστατικά σταφυλοκοκκικκών λοιμώξεων της κοινότητας (CA-SΑ). Η πλειονότητα των περιπτώσεων αφορούσε λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων (85.2%). Μεταξύ των 119 περιπτώσεων διεισδυτικής σταφυλοκοκκικής λοίμωξης, συχνότερες ήταν οι οι οστεοαρθρικές (ν=66, 55.5%) λοιμώξεις ακολουθούμενες από τις μικροβιαιμίες (25, 21%) και τις πνευμονίες (22, 18.5%). Ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη σταφυλόκοκκος (MRSA) ήταν το αίτιο σε ποσοστό 41,2% του συνόλου των περιπτώσεων διεισδυτικής λοίμωξης και ήταν σημαντικά συχνότερος μεταξύ των περιπτώσεων πνευμονίας (86.4%, p<0.01). Συνολικά, η επίπτωση του MRSA ελαττώθηκε με την πάροδο των ετών από 37.3% (2008) σε 15.7% (2016). H συχνότητα αντοχής των ως άνω στελεχών MRSA σε καναμυκίνη, τετρακυκλίνη και φουσιδικό οξύ ήταν υψηλή (>50%), στην ερυθρομυκίνη 20% (9.45 – 34.9) και στην κλινδαμυκίνη 17.8% (8.7 – 33.3).
Λοιμώξεις από ανθεκτικά στη μουπιροκίνη στελέχη σταφυλοκόκκου. Συνολικά, καταγράφηκαν 437 περιπτώσεις λοιμώξεων από ανθεκτικό στη μουπιροκίνη SA κατά την χρονική περίοδο 2013-2016. Όλα τα ως άνω στελέχη πλην τριών ήταν ευαίσθητα στη μεθικιλλίνη. Το μολυσματικό κηρίο ήταν η συχνότερη κλινική οντότητα (371, 84.9%), και δεύτερο σε συχνότητα το σταφυλοκοκκικό σύνδρομο δερματικής αποφολίδωσης (staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS) (21, 4.8%), ενώ δεν διαπιστώθηκε περιστατικό αποστήματος οφειλόμενου στο στέλεχος αυτό. Οι λοιμώξεις από ανθεκτικό στη μουπιροκίνη SA παρουσίασαν αυξητική τάση κάθε έτος και ήταν συχνότερες κατά τους θερινούς μήνες. Αντοχή υψηλού επιπέδου στη μουπιροκίνη διαπιστώθηκε στο 99% και ιδιοσυστασιακή αντοχή στην κλινδαμυκίνη στο 20.1% των στελεχών. Μοριακή διερεύνηση διενεργήθηκε σε 102 αντιπροσωπευτικά στελέχη και εξ αυτών 100 (98%) ήταν mupA- και 97 (95%) fusB-θετικά, 83 (81.4%) lukS/lukF-θετικά, 95 (93%) eta/etb-
θετικά συγχρόνως, και 99 (97%) fnbA-θετικά. 26/27 (96.3%) των ανθεκτικών στην κλινδαμυκίνη ήταν ermC-θετικά Γονοτυπικός έλεγχος των στελεχών με PFGE έδειξε ότι 96/99 (96.7%) στελέχη ανήκαν στον κύριο PFGE τύπο 1, ενώ ο έλεγχος με MLST σε τυχαία επιλεγμένα από κάθε τύπο στελεχη έδειξε ότι όλα ανήκαν στον ST121 κλώνο.
Σταφυλοκοκκικές πνευμονίες. Κατά την περίοδο 2007-201 καταγράφηκαν 41 περιπτώσεις CA-SA πνευμονίας σε παιδιά (αγόρια 61%, διάμεσης ηλικίας 4.3 μηνών, IQR 2.8-28 μήνες) που νοσηλεύτηκαν στα δύο Παιδιατρικά Νοσοκομεία «Π. & Α. Κυριακού» και «Η Αγία Σοφία». MRSA απομονώθηκε σε 31 περιπτώσεις (75.6%). Οι συχνότερες επιπλοκές ήταν το εμπύημα (25/41, 61%), οι πνευματοκήλες (7/41, 17%) και το πνευμονικό απόστημα (1/41, 2.5%). Εισαγωγή στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας απαιτήθηκε σε 24 (58.5%) περιπτώσεις, ενώ δύο ασθενείς κατέληξαν (4.9%). Ως οριστική θεραπεία χορηγήθηκε βανκομυκίνη με ή χωρίς την προσθήκη άλλου αντιμικροβιακού (55.9%), κλινδαμυκίνη και λινεζολίδη (26.5% έκαστη). Όλα τα στελέχη ήταν ευαίσθητα στην βανκομυκίνη (MIC90 2mg/l, εύρος 1-2), τεϊκοπλανίνη (MIC90 1.5mg/l, εύρος 0.5-2) και λινεζολίδη (MIC90 1mg/l εύρος 0.25-2), ενώ 26.8% ήταν ανθεκτικά στην κλινδαμυκίνη. Μεταξύ των 25 μοριακά μελετηθέντων στελεχών, 20 ήταν mecA-θετικά και fnbA-θετικά. Από αυτά, 90% ανήκαν στον ST80-IV/agrIII/lukS/lukF-θετικό κλώνο. Τα MSSA στελέχη ήταν πολυκλωνικά, 3/5 ήταν lukS/lukF-θετικά και 3/5 fnbA-θετικά.
Συμπεράσματα: Οι CA-MRSA λοιμώξεις μειώθηκαν στα παιδιά κατά την δεκαετία 2007-2016. Η συχνότητα της συνδυασμένης αντοχής στα αντιβιοτικά φουσιδικό οξύ, τετρακυκλίνη και καναμυκίνη που χρησιμοποιείται ως φαινοτυπικός δείκτης του Ευρωπαϊκού-ST-80-IV κλώνου μειώθηκε και αυτή. Οι λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων (Skin and soft tissue infections, SSTIs) επικρατούν συντριπτικά στις σταφυλοκοκοκκικές λοιμώξεις. Ωστόσο, από το 2013 και μετά αναδύθηκε ένας νέος κλώνος MSSA (ST121), που φέρει γονίδια αντοχής στα τοπικά αντιμικροβιακά φουσιδικό οξύ και μουπιροκίνη και παράγει επιδερμολυσίνες. O κλώνος αυτός ευθύνεται για την μεγάλη αύξηση κρουσμάτων μολυσματικού κηρίου. Η αντοχή στα πιο πάνω ευρέως χρησιμοποιούμενα αντιμικροβιακά διευκολύνει την μετάδοση του κλώνου αυτού στην κοινότητα. Επιπλέον, υπάρχει και αύξηση των περιπτώσεων SSSS συνεπεία του κλώνου αυτού. Οι παιδίατροι πρέπει να λάβουν το μήνυμα του περιορισμού της αλόγιστης χρήσης δερματικών αντιμικροβιακών σκευασμάτων στα παιδιά.
Ο MRSA και ειδικά ο ST80-IV κλώνος επικράτησε ως αίτιο της CA-SA πνευμονίας στα παιδιά. Η χορηγούμενη αντιμικροβιακή ή/και χειρουργική θεραπεία ήταν αποτελεσματική
σε όλες πλην δύο περιπτώσεων, παρόλη τη σχετικά υψηλή MIC στη βανκομυκίνη και το υψηλό ποσοστό αντοχής στην κλινδαμυκίνη.
Λέξεις-κλειδιά:
Staphylococcus aureus, Σταφυλόκοκκοι, Λοιμώξεις δέρματος, Μολυσματικό κηρίο, Πνευμονία, MRSA, Μουπιροσίνη, Φουσιδικό οξύ
