Στοιχεία επιβλεπόντων καθηγητών:
Βλάχος Νικόλαος, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ.
Δημητρακάκης Κωνταντίνος, Αναπληρωτής Καθηγητής Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ.
Τριανταφυλλίδου Όλγα, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών.
Περίληψη:
Εισαγωγή: Η ενδομητρίωση είναι μία συχνή γυναικολογική πάθηση που επηρεάζει περίπου το 10% των γυναικών που βρίσκονται σε αναπαραγωγική ηλικία. Σε γυναίκες που πάσχουν από υπογονιμότητα η επίπτωση της νόσου κυμαίνεται μεταξυ 25% και 40%. Προσβάλλει κυρiως τις ωοθήκες, τους ιερομητρικούς συνδέσμους και τις σάλπιγγες. Η συμπτωματολογία της νόσου επηρεάζει την ποιότητα ζωής, τις προσωπικές σχέσεις και την γονιμότητα των ασθενών. Στα συμπτώματα περιλαμβάνονται το άλγος κατά την διάρκεια της σεξουαλικής επαφής (δυσπαρευνία), το άλγος πριν και/ή κατά τη διάρκεια της εμμήνου ρύσης, χρόνιο μη κυκλικό πυελικό άλγος καθώς και τα συμπτώματα που σχετίζονται με την προσβολή άλλων οργάνων, όπως της ουροδόχου κύστεως και του εντέρου. Συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό, οι γυναίκες που πάσχουν από ενδομητρίωση είναι 10 φορές πιο πιθανό να αναφέρουν δυσμηνόρροια και επτά φορές συχνότερο να εμφανίζουν δυσπαρευνία. Η θεραπεία της νόσου περιλαμβάνει τη χειρουργική αντιμετώπιση, φαρμακευτική αγωγή ή τον συνδυασμός και των δύο. Ο κίνδυνος υποτροπής όμως αποτελεί ένα από τα κύρια προβλήματα της ενδομητρίωσης. Η συμπτωματική επανεμφάνισή της έχει αναφερθεί ότι κυμαίνεται μεταξύ 21,5% στα δύο χρόνια και 50% στα πέντε χρόνια μετά από την χειρουργική αντιμετώπιση της νόσου. Η χρήση αντισυλληπτικών σκευασμάτων (ΑΣ) έχει αποδειχθεί πως είναι αποτελεσματική στην αντιμετώπιση συμπτωμάτων σε γυναίκες που δεν επιθυμούν άμεση τεκνοποίηση και μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο υποτροπής. Στη βιβλιογραφία υπάρχουν αρκετές μελέτες με αντικρουόμενα αποτελέσματα για τον τρόπο χορήγησης, διάρκεια και αποτελεσματικότητα των αντισυλληπτικών δισκίων έναντι της δυσμηνόρροιας, της δυσπαρευνίας και του μη ειδικού πυελικού άλγους, μετά από χειρουργικά αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης.
Σκοπός της μελέτης: Ο σκοπός αυτής της προοπτικής μελέτης κοόρτης είναι να εκτιμηθεί η αποτελεσματικότητα της συνεχούς έναντι της κυκλικής χορήγησης των από του στόματος μονοφασικών αντισυλληπτικών δισκίων μετά από λαπαροσκοπική αντιμετώπιση της συμπτωματικής ενδομητρίωσης στην ένταση της δυσμηνόρροιας και της δυσπαρεύνιας στους 3,6,9 και 12 μήνες μετά από την επέμβαση.
Υλικό και Μέθοδοι: Σε αυτή την έρευνα συμμετείχαν 55 συμπτωματικές ασθενείς, οι οποίες υποβλήθηκαν σε χειρουργική αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης λαπαροσκοπικά στη Β Γυναικολογική-Μαιευτική κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, <<Αρεταίειον >> Νοσοκομείο και στο Μαιευτήριο <<Λητώ>> από το Σεπτέμβριο του 2016 έως τον Σεπτέμβριο του 2017. Πριν από το χειρουργείο όλοι οι ασθενείς συμπλήρωσαν ειδικά ερωτηματολόγια (www.endometriosisfoundation.org/WERF-WHSS- Questionnaire-English.pdf), εκτιμήθηκαν κλινικά, με διακολπικό υπερηχογράφημα για την επιβεβαίωση των ευρημάτων και επί αμφιβολίας των ευρημάτων πραγματοποιήθηκε και η μαγνητική τομογραφία με σκιαγραφικό. Οι ασθενείς υποβλήθηκαν στην ίδια χειρουργική τεχνική, σύμφωνα με το πρωτόκολλο των κλινικών, από τους ίδιους χειρουργούς. Η παρουσία και η σοβαρότητα της νόσου βαθμολογήθηκε με βάσει τα αναθεωρημένα κριτήρια American Fertility Society.
Σε όλους τους ασθενείς δόθηκε η οδηγία να ξεκινήσουν την θεραπεία με χαμηλή δοσολογία αντισυλληπτικών σκευασμάτων (ΑΣ) (drosperinone þ+ ethiny-lestradiol [3 þ 0.03 mg] Yasmin) την πρώτη ημέρα έμμηνου ρύσεως μετά την επέμβαση. Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι 20 ασθενείς που επιθυμούσαν την γονιμότητα καθοδηγήθηκαν να ξεκινήσουν αμέσα τις προσπάθειες τεκνοποίησης ή να χρησιμοποιήσουν υποβοηθούμενη αναπαραγωγή εάν χρειάζονταν. Πέντε ασθενείς είχαν αντενδείξεις στη χορήγηση των ΑΣ (ιστορικό θρομβοφιλίας, καπνίστριες, κλπ). Μία γυναίκα αποφάσισε να μην συμμετάσχει στην έρευνα για προσωπικούς λόγους. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δυο ομάδες ανάλογα με τον τρόπο χορήγησης των αντισυλληπτικών σκευασμάτων: Κυκλική χορήγηση (17 ασθενείς) και συνεχόμενη (11 ασθενείς).Ο τρόπος χορήγησης των σκευασμάτων ήταν επιλογή των ασθενών. Δόθηκαν οδηγίες σε όλους τους ασθενείς να ξεκινήσουν την θεραπεία την πρώτη ημέρα του εμμηνορυσιακού κύκλου για 21 ημέρες με 7 μέρες διακοπή χωρίς ΑΣ κατά την διάρκεια των οποίων αναμένονταν υποστροφή της αιμορραγίας. Οι γυναίκες στην συνεχόμενη ομάδα συνέχιζαν την θεραπεία χωρίς καμία διακοπή. Οι γυναίκες και των δύο ομάδων εκτιμήθηκαν ανά τρίμηνο μετά το χειρουργείο και για διάστημα ενός έτους. Στη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης οι ασθενείς εκτιμήθηκαν κλινικά, κολπικά και από το ορθό, και με διακολπικό υπερηχογράφημα. Τους ζητήθηκε να συμπληρώσουν ερωτηματολόγιο σε κάθε επίσκεψη στους 3,6,9,και 12 μήνες μετεγχειρητικά. Η ένταση της δυσμηνόρροιας και της δυσπαρεύνιας μετρήθηκε με βάσει 10-point visual analog scale (VASC). Επιβεβαιώσαμε την συμμόρφωση με την θεραπεία ρωτώντας τις γυναίκες σε κάθε επίσκεψη και υπολογίζοντας τον αριθμό των ημερών μεταξύ κάθε επίσκεψης και των δισκίων που καταναλώθηκαν.
Στατιστική ανάλυση: Για την στατιστική ανάλυση των συμπτωμάτων χρησιμοποιήσαμε το IBM SPSS 19 Statistics, το οποίο είναι ένα λογισμικό στατιστικής ανάλυσης παραμετρικών και μη μεταβλητών. Χρησιμοποιήσαμε το Shapiro-Wilk test για τον έλεγχο της κανονικότητας των μεταβλητών. Τ-test χρησιμοποιήθηκε για τον έλεγχο των μεταβλητών που ακολουθούσαν την κανονική κατανομή και το Mann-Whitney U test και Χ test (μη παραμετρικές δοκιμασίες), όταν τα κριτήρια κανονικότητασ δεν τηρούνταν. Ωσ στατιστικό επίπεδο αναφοράς χρησιμοποιήθηκε το p-value=0,05.
Αποτελέσματα: Συνολικά, 28 ασθενείς ολοκλήρωσαν τα ερωτηματολόγια απαντώντας στις ερωτήσεις. Η ένταση της δυσμηνόρροιας και της δυσπαρεύνιας και στις δύο ομάδες μειώθηκε σημαντικά. Η δυσμηνόρροια στη κυκλική ομάδα μειώθηκε από 7.46 (προ χειρουργείου) στο 6.23 (p=0.041) στους 6 μήνες, 5.52 (p=0.016) στους 9 μήνες και τέλος 4.05 (p=0.001) στους 12 μήνες. Η μείωση της έντασης της δυσμηνόρροιας ήταν πιο εντυπωσιακή στη συνεχόμενη ομάδα ασθενών: από 7.75 στο 0.91 (0.04) στο τέλος του χρόνου. Παρομοίως μειώθηκε και η ένταση της δυσπαρεύνιας και στις δύο ομάδες με μεγαλύτερη βελτίωση να παρατηρείται στην ομάδα με συνεχόμενη χορήγηση ΑΣ (από 8.70 στο 1.91, p=0.001, ενώ στη κυκλική ομάδα από 7.50 στο 4.88, p=0.001).
Η διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων, όσων αφορά τη δυσμηνόρροια, άρχισε να εμφανίζεται στους 6 μήνες (p=0.003) όπου οι γυναίκες που έλαβαν την αγωγή με συνεχόμενο τρόπο είχαν μεγαλύτερη βελτίωση της έντασης του πόνου έναντι αυτών με τον κυκλικό. Η διαφορά ήταν ακόμα μεγαλύτερη στους 9 (p=0.001) και στη συνέχεια στους 12 μήνες (p=0.001) παρακολούθησης.
Αντιστοιχώς, και η ένταση της δυσπαρεύνιας μειώθηκε περισσότερο σε γυναίκες στη συνεχόμενη ομάδα σε σχέση με αυτές της κυκλικής ομάδας. Η διαφορά αυτή όμως εμφανίστηκε στους 9 μήνες παρακολούθησης (p=0.004) και έγινε ακόμα μεγαλύτερη στου 12 μήνες (p=0.001).
Συμπέρασμα: Μετά την επέμβαση, η συνεχόμενη χορήγηση από του στόματος ΑΣ φαίνεται να είναι περισσότερο αποδοτική για τις γυναίκες που υποφέρουν από δυσμηνόρροια και δυσπαρευνία. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ασθενών των δύο ομάδων για τη δυσμηνόρροια στους 3 μήνες και τη δυσπαρεύνια στους 6 μήνες μετεγχειρητικά. Αυτά τα αποτελέσματα θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν από τους θεράποντες ιατρούς, όταν ενημερώνουν τους ασθενείς πριν την έναρξη της αγωγής. Εξαιτίας του μικρού αριθμού των γυναικών που συμμετείχαν στην μελέτη, χρειάζεται περισσότερη έρευνα σε αυτή την κατεύθυνση για την επιβεβαίωση των ευρημάτων
Λέξεις-κλειδιά:
Ενδομήτριωση, Οιστρογόνα ,Δυσμηνόρροια, Δυσπαρεύνια,
