Στοιχεία επταμελούς επιτροπής:
κ .Νικόλαος Κατσιλάμπρος, Ομ. Καθηγητής, κ. Γεώργιος Πετρίκκος, Καθηγητής, (Επιβλέπων), κ. Γεώργιος Δαΐκος, Αναπληρωτής Καθηγητής
Περίληψη:
Τα τελευταία χρόνια έχει σημειωθεί αύξηση των λοιμώξεων από Candida και οι
μύκητες αυτοί αποτελούν πλέον σημαντικά νοσοκομειακά παθογόνα σε
ανοσοκατεσταλμένους και βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Υπάρχουν επίσης ενδείξεις τα
τελευταία χρόνια για αύξηση των ανθεκτικών στην φλουκοναζόλη στελεχών, καθώς
και των στελεχών C. parapsilosis η οποία είναι λιγότερο ευαίσθητη στις
εχινοκανδίνες. Επί πλέον υπάρχουν ελάχιστα δεδομένα για τους κινδύνους
ανάπτυξης καντινταιμίας μετά από καντιντουρία στους βαρέως πάσχοντες.
Οι σκοποί της παρούσας διατριβής ήταν:
1) ο καθορισμός των ειδών Candida που προκαλούν μυκηταιμίες σε ένα
μεγάλο τριτοβάθμιο νοσοκομείο και η συσχέτισή τους με το υποκείμενο
νόσημα και διάφορους παράγοντες κινδύνου.
2) ο καθορισμός της ευαισθησίας των απομονωθέντων στελεχών Candida
στα υπάρχοντα αντιμυκητιακά φάρμακα.
3) ο καθορισμός της έκβασης των ασθενών με καντινταιμία και η συσχέ-
τιση με το είδος Candida
4) ο γονοτυπικός έλεγχος των στελεχών από τις περιπτώσεις καντιντου-
ρίας με σύγχρονη καντινταιμία, για τον καθορισμό της συχνότητας
εμφάνισης της κλινικής αυτής κατάστασης, καθώς και για τον προσδιο-
ρισμό των παραγόντων κινδύνου.
Πρόκειται για προοπτική μη επεμβατική μελέτη η οποία έλαβε χώρα στο
ΓΝΑ «ΛΑΪΚΟ», κατά το διάστημα 01-01-2006 έως και 31-07-2010 και
σύμφωνα με το πρωτόκολο της μελέτης, εντάχθηκαν σε αυτήν προοπτικά
περιπτώσεις ενηλίκων ασθενών οι οποίοι εμφάνιζαν θετική αιμοκαλλιέργεια για
Candida. Επίσης έγινε παρακολούθηση των ασθενών για το εάν εμφάνισαν
τουλάχιστον μία θετική ουροκαλλιέργεια σε διάστημα 2 εβδομάδων πριν και 7
ημερών μετά από τη θετική αιμοκαλλιέργεια με Candida. Τα δεδομένα καταγραφής
περιελάμβαναν δημογραφικά στοιχεία, ημέρα εισαγωγής, κλινική, κυρίως νόσημα και
υποκείμενα νοσήματα, παράγοντες κινδύνου, αίτιο εισαγωγής, χειρουργικές
παρεμβάσεις, ύπαρξη ανασοκαταστολής, παρουσία κεντρικού φλεβικού καθετήρα καθώς
και καθετήρα ούρων, παρεντερική διατροφή, άλλες εστίες λοίμωξης από Candida,
συλλοιμώξεις, χρήση αντιμικροβιακών, προηγούμενη χρήση αντιμυκητιασικών,
θεραπεία και έκβαση.
Τα στελέχη ταυτοποιήθηκαν πλήρως με API 32C (bioMerieux). Για τον έλεγχο της
ευαισθησίας στα αντιμυκητιακά χρησιμοποιήθηκε η χρωματομετρική μέθοδος
μικροαραίωσης ορού Sensititre (Trek Diagnostic Systems, Cleveland, OH). Τα
αντιμυκητιακά που ελέγχθηκαν ήταν: amphotericin B, fluorocytosine, fluconazole,
voriconazole, itraconazole, posaconazole, caspofungin, anidulafungin και
micafungin.
Για τον επιδημιολογικό συσχετισμό των στελεχών που απομονώθηκαν από το αίμα και
τα ούρα του ίδιου ασθενούς χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος της
ηλεκτροφόρησης σε εναλασσόμενο πεδίο PFGE (Pulsed Field Gel Electrophoresis)
μετά από βελτιστοποίηση για μεγαλύτερη διακριτική ικανότητα ως προς τα στελέχη
Candida.
Κατά το διάστημα της μελέτης καταγράφηκαν 141 επεισόδια καντιταιμίας σε
134 διαφορετικούς ασθενείς. Απομονώθηκαν 12 διαφορετικά είδη με τις εξής
συχνότητες: 51 C. albicans (36,2%), 43 C. parapsilosis (30.5%), 22 C. glabrata
(15.6%), και από τα πιο σπάνια είδη 6 C. krusei (4.3%), 6 C. tropicalis (4.3%),
3 C. sake (2.1%), 2 C. intermedia (1.4%), 2 C. dublinensis (1.4%), 2 Pichia
etchell/carsonii (1.4%), 1 (0.7%) C. famata, 1 C. lusitaniae και 1 C.
guillermondii. Τα σπάνια είδη non-albicans απομονώθηκαν συχνότερα από ασθενείς
με αιματολογικές κακοήθειες (41,2% έναντι 14,5%, p= 0,013). Στατιστικά
συχνότερες λοιμώξεις από μύκητες του είδους C. parapsilosis συνέβησαν στις
χειρουργικές κλινικές (44,4% έναντι 21,8 % σε σχέση με τις άλλες κλινικές, p=
0,008) ενώ οι επιδημιολογική ανάλυση των σχετικών στελεχών αποκάλυψε ότι τα
περισσότερα σχετίζονταν γονοτυπικά και διακρίνονταν σε 2 κλώνους οι οποίοι
εμφανίζονταν κατ’ επανάληψη.
Σε 11 ασθενείς (8%) παρατηρήθηκαν 12 επεισόδια καντιταιμίας με ταυτόχρονη
καντιτουρία. Σε 6 από αυτά τα επεισόδια το είδος Candida που απομονώθηκε από το
αίμα και ούρα ήταν διαφορετικό. Σε δύο περιπτώσεις επρόκειτο για το ίδιο είδος,
το οποίο όμως δεν σχετίζονταν επιδημιολογικά και μόνο 4 ασθενείς παρουσίαζαν το
ίδιο είδος Candida στο αίμα και στα ούρα και με το ίδιο αποτύπωμα στην PFGE,
δηλαδή επρόκειτο για τον ίδιο κλώνο. Η αντίσταση στα αντιμυκητιασικά ήταν πολύ
χαμηλή. Η γενική θνητότητα ήταν 32,8% και η διακύμανση μεταξύ των κλινικών
ομάδων ήταν από 16,7 έως 50% με τους περισσότερους θανάτους στους
αιματολογικούς ασθενείς. Όσον αφορά τον τόπο νοσηλείας, οι περισσότεροι θάνατοι
συνέβησαν στη ΜΕΘ.
Συνοπτικά, τα συμπεράσματα της παρούσας διατριβής είναι:
1) Παρατηρήθηκε υπεροχή των non-albicans στελεχών στο νοσοκομείο
μας κατά το διάστημα της μελέτης, αλλά η ευαισθησία τους στα συνήθη
αντιμυκητιακά παραμένει ικανοποιητική.
2) Οι ασθενείς με αιματολογική κακοήθεια έχουν αυξημένη πιθανότητα να
αναπτύξουν καντινταιμία από σπάνια είδη Candida.
3) Ο κίνδυνος ανάπτυξης καντινταιμίας μετά από καντιντουρία είναι
εξαιρετικά μικρός.
4) Οι ασθενείς με γαστρεντερικά νοσήματα και κυρίως με επεμβάσεις στην
κοιλιακή χώρα που νοσηλεύονται στις χειρουργικές κλινικές έχουν
αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καντινταιμίας από C. parapsilosis και
μάλιστα από ενδονοσοκομειακά στελέχη.
Η τελευταία αυτή παρατήρηση τονίζει ιδιαίτερα τη μεγάλη σημασία της
αυστηρής τήρησης των κανόνων υγιεινής στους χώρους νοσηλείας. Με τον
τρόπο αυτό πολλές από τις λοιμώξεις αυτές θα μπορούν να αποφεύγονται.
