Στοιχεία επιβλεπόντων καθηγητών:
Χρονόπουλος Ευστάθιος Αναπληρωτής καθηγητής, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Λυρίτης Γεώργιος Ομότιμος καθηγητής, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Παπαϊωάννου Νικόλαος Αναπληρωτής καθηγητής, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Περίληψη:
1. Εισαγωγή
Η σπονδυλική όρθωση είναι μια εξωτερική συσκευή που εφαρμόζει δυνάμεις στον κορμό με απώτερο στόχο, τη στήριξη του, τον περιορισμό και τη σταθεροποίηση των κινητών τμημάτων του, τη βελτίωση της κίνησης και τη διόρθωση παραμορφώσεων. Οι σπονδυλικές ορθώσεις μπορεί να είναι προκατασκευασμένες ή ειδικά προσαρμοσμένες σε ένα συγκεκριμένο ασθενή. Οι σπονδυλικές ορθώσεις κατηγοριοποιούνται είτε με βάση την περιοχή της σπονδυλικής στήλης που ακινητοποιούν είτε από το βαθμό ακαμψία τους.
2. Εμβιομηχανική Σ.Σ - Ορθώσεων
Η συνολική κίνηση της σπονδυλικής στήλης είναι το αποτέλεσμα συνδυασμένων μικρών κινήσεων μεταξύ των σπονδύλων. Η κίνηση λαμβάνει χώρα μεταξύ των συγχονδρώσεων των σπονδυλικών σωμάτων και μεταξύ των αρθρικών αποφύσεων. Στην αυχενική περιοχή, αξονική περιστροφή εμφανίζεται στην ειδικού τύπου ατλαντοαξονική άρθρωση. Στα χαμηλότερα αυχενικά επίπεδα η κάμψη, η έκταση και η πλάγια κάμψη συμβαίνουν ελεύθερα, ενώ η δυνατότητα περιστροφής περιορίζεται σημαντικά. Στη θωρακική μοίρα της Σ.Σ η κίνηση σε όλα τα επίπεδα είναι δυνατή αλλά σε μικρότερο βαθμό. Στην οσφυϊκή περιοχή είναι δυνατή η κάμψη, η έκταση και η πλάγια κάμψη αλλά η δυνατότητα περιστροφής είναι περιορισμένη.
Οι εμβιομηχανικές αρχές που διέπουν τον ορθωτικό σχεδιασμό περιλαμβάνουν την ισορ-ροπία των οριζόντιων δυνάμεων, τη συμπίεση των υγρών, την κατασκευή ενός κλωβού γύρω από τον ασθενή, την τοποθέτηση ενός ερεθιστικού για κιναισθητική υπενθύμιση, και τη σκελετική στα-θεροποίηση.
3. Περιγραφή – Κατηγορίες σπονδυλικών ορθώσεων
3.1 Αυχενικές ορθώσεις
Δεν υπάρχουν αυχενικές ορθώσεις που να επιτυγχάνουν την πλήρη ακινητοποίηση της αυχενικής μοίρας, καθώς αρκετά ανατομικά χαρακτηριστικά της, καθιστούν την ακινητοποίηση της δύσκολη. Ειδικότερα, οι αυχενικές ορθώσεις διακρίνονται σε ορθώσεις μαλακού και σκληρού τύπου.
Μαλακού τύπου αυχενικό κολάρο
o Κατασκευάζονται από αφρό πολυαιθυλενίου
o έχουν μικρή επίδραση στον περιορισμό της κίνησης
o παρέχουν κιναισθητική υπενθύμιση
o Συμβάλλουν στη μείωση του μυϊκού σπασμού και στην επούλωση των βλαβών των μαλακών ιστών
o Ενδείξεις: τραυματισμοί Whiplash6, διάφοροι τύποι αυχεναλγιών χωρίς οστικό - συνδεσμικό τραυματισμό και συνοδό αστάθεια
Σκληρoύ τύπου αυχενικά κολάρα
o Πρόκειται για προκατασκευασμένες ορθώσεις που παρέχουν περισσότερο περιορισμό στην αυχενική κάμψη, έκταση, περιστροφή και πλάγια κάμψη σε σχέση με τα μαλακά κολάρα.
a. κολάρο Thomas
b. κολάρο Philadelphia
c. Κολάρα Miami J, Newport, Malibu, Aspen
d. SOMI Στερνική – ινιακή – κάτω γναθική ακινητοποίηση
e. Νάρθηκας 2 ή 4 σημείων στήριξης
f. Αυχενικό-θώρακικός νάρθηκας Yale
g. Αυχενικό-θώρακικός νάρθηκας / Θερμοπλαστικό κάλυμμα σώματος Minerva
h. Αυχενοθωρακικός νάρθηκας τύπου Halo
3.2 Θωρακοοσφυοιερές (ΘΟΙΟ) / Οσφυοιερές ορθώσεις (ΟΙΟ)
• οι ΘΟΙΟ εκτείνονται από το ιερό οστούν έως πάνω από την κατώτερη γωνία της ωμοπλάτης και χρησιμοποιούνται για την υποστήριξη και τη σταθεροποίηση του κορμού και για την πρόληψη της εξέλιξης της μέτριας σκολίωσης (20-45°)
• Εκτός από τις ΘΟΙΟ ελέγχου κάμψης, οι ΘΟΙΟ μπορούν να αυξήσουν την ενδοκοιλιακή πίεση (η οποία με τη σειρά της μειώνει τη φόρτιση της σπονδυλικής στήλης / μεσοσπονδύ-λιων δίσκων)
a. Κηδεμόνας Taylor
b. Κηδεμόνας Knight-Taylor
c. Κηδεμόνας Jewett
d. Ο σταυροειδής με πρόσθια σπονδυλική υπερέκταση κηδεμόνας - Crusiform anterior spinal hyperextension (CASH)
e. Αυχενοθωρακοοσφυοιερα (ΑΘΟΙΟ) όρθωση τύπου Milwaukee
f. Κορσέδες / εύκαμπτες σπονδυλικές ορθώσεις:
g. Οσφυϊκοί και οσφυοιεροί κορσέδες
4. Εφαρμογές Σπονδυλικών ορθώσεων
4.1 Σπονδυλικός πόνος
Αυχεναλγία
Η αυχεναλγία αποτελεί κοινό πρόβλημα στον βιομηχανοποιημένο κόσμο και εκτιμάται ότι επηρεάζει περίπου το 10% του πληθυσμού κάθε δεδομένη στιγμή. Οι Ορθωτικές συσκευές που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της μπορεί να να χωριστούν στις αυχενικές και στις αυχενοθωρακικές ορθώσεις. Οι αυχενικές ορθώσεις συνταγογραφούνται πολύ πιο συχνά και μπορεί να υποδιαιρεθούν σε μαλακά κολάρα, σκληρά κολάρα και αυχενικές ορθώσεις που περιλαμβάνουν και το κεφάλι.
Τα μαλακά κολάρα είναι λιγότερο περιοριστικά, επιτρέποντας το πλησιέστερο στο φυσιολογικό εύρος της κίνησης. Αντίθετα τα σκληρά κολάρα αποτελούν ένα σημαντικό μέρος της οξείας βλάβης και της σταθεροποίησης της σπονδυλικής στήλης και δεν χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση της αυχεναλγίας. Ο πιο συχνά αναφερόμενος λόγος συνταγογράφησης αυχενικών κολάρων αποτελεί ο περιορισμός της κίνησης, ο οποίος μπορεί να είναι χρήσιμος για την ελάττωση ή την πρόληψη της αυχεναλγίας. Εκτός από τον μηχανικό περιορισμό η εφαρμογή των αυχενικών κολάρων παρέχει τα οφέλη της βελτιωμένης ιδιοδεκτικότητας και της μειωμένης φόρτισης των τραυματισμένων μυών και συνδέσμων μέσω της αυξημένης στήριξης προς την περιοχή. Γενικά, η χρησιμότητα των αυχενικών κολάρων στη θεραπεία της αυχεναλγίας είναι αμφιλεγόμενη, ενώ σε γενικές γραμμές, η διαθέσιμη έρευνα στον τομέα αυτό διαπιστώνει περιορισμένο ρόλο για τα κολάρα.
Οσφυαλγία
Η οσφυαλγία είναι μια από τις πιο κοινές αιτίες ανικανότητας στις βιομηχανοποιημένες χώρες. Στις περιπτώσεις που η οσφυαλγία εμφανίζεται χωρίς την παρουσία μιας αναγνωρίσιμης αιτίας ονομάζεται μη ειδική οσφυαλγία.
Η συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων μη ειδικής οσφυαλγίας αντιμετωπίζονται συντηρητικά. Οι οσφυϊκοί κηδεμόνες συνεχίζουν να αποτελούν μια από τις πιο κοινές μεθόδους αντιμετώπισης των διαταραχών και της ανικανότητας της οσφυαλγίας. Οι ορθώσεις που χρησιμοποιούνται διακρίνονται σε ιερολαγόνιες, οσφυοιερές και θωρακοοσφυοιερές. Κάθε μία από αυτές τις ορθωτικές συσκευές μπορεί να διαιρεθεί σε μαλακού και σκληρού τύπου. Οι μαλακού τύπου ορθώσεις περιλαμβάνουν ζώνες οσφυϊκής υποστήριξης, καθώς και ορισμένους ελαφριούς κορσέδες, ενώ οι σκληρές ορθώσεις αποτελούνται κυρίως από κορσέδες και νάρθηκες. Η μηχανική αποτελεσματικότητα των ορθώσεων θα μπορούσε να οφείλεται στο διατμηματικό και στον αδρό περιορισμό κίνησης, στη μειωμένη φόρτιση της σπονδυλικής στήλης, στην αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση, στον μειωμένο μυϊκό κάματο και στην αυξημένη ιδιοδεκτικότητα.
4.2 Τραύμα σπονδυλικής στήλης
Η χρήση ή όχι ορθωτικής αντιμετώπισης στο σπονδυλικό τραύμα εξαρτάται από την ύπαρξη ή μη σταθερότητας, από τον τύπο του κατάγματος, τη συννοσηρότητα και τους επιδιωκόμενους στόχους. Στόχος της χρήσης ορθωτικών είναι η προστασία της σπονδυλικής στήλης από φορτία και καταπονήσεις που πιθανόν να προκαλούσαν την εξέλιξη της σπονδυλικής παραμόρφωσης αποτρέποντας παράλληλα την επαρκή επούλωση του τραύματος. Για την επίτευξη αυτού του στόχου, ο σχεδιασμός των ορθωτικών θα πρέπει να έχει την ικανότητα να (α) περιορίζει τις αδρές κινήσεις ταλάντωσης της Σ.Σ (β) περιορίζει τη διατμηματική κίνηση στην περιοχή του τραυματισμού και (γ) να μεριμνεί για τη κατάλληλη ευθυγράμμιση – επανευθυγράμμιση της Σ.Σ.
4.3 Οστεοπόρωση
Η ορθωτική αντιμετώπιση των συμπιεστικών οστεοπορωτικών καταγμάτων της σπονδυλικής στήλης αποτελεί μέρος της μη φαρμακευτικής θεραπείας και είναι δυνατόν να προσφέρει ανακούφιση από τον πόνο. Λίγες μελέτες έχουν διερευνήσει την αποτελεσματικότητα των ειδικών ορθωτικών παρεμβάσεων στη σπονδυλική οστεοπόρωση. Η παραδοσιακή ορθωτική προσέγγιση (π.χ η εφαρμογή ορθώσεων τριών σημείων κάμψης) έχει επικεντρωθεί στην πρόληψη της υπερβολικής κάμψης προκειμένου να μειώσει τον πόνο των συμπιεστικών καταγμάτων. Έχει διαπιστωθεί πως η χρήση σκληρού τύπου ορθώσεων σε αυτούς τους ασθενείς έχει συνήθως μικρή συμμόρφωση28, ενώ παράλληλα, έχουν εκφραστεί ανησυχίες σχετικά με τις επιπτώσεις της μακροχρόνιας χρήσης των σπονδυλικών ορθώσεων στη θεραπεία της οστεοπόρωσης.
4.4 Σπονδυλικές παραμορφώσεις
Η χρήση των σπονδυλικών ορθώσεων στην αντιμετώπιση των παραμορφώσεων της σπονδυλικής στήλης είναι αμφιλεγόμενη. Τις περισσότερες φορές χρησιμοποιούνται για την πρόλη-ψη περαιτέρω εξέλιξης ή για την ήπια διόρθωση μιας υφιστάμενης παραμόρφωσης σε ένα αναπτυσσόμενο παιδί ή έφηβο. Αυξανόμενα στοιχεία στη βιβλιογραφία υποστηρίζουν την αξία της ορθωτικής θεραπείας για διάφορους τύπους σπονδυλικών παραμορφώσεων.
Σκολίωση
Για να θεωρηθεί αποτελεσματική η ορθωτική αντιμετώπιση πρέπει να αποτρέπει την εξέλιξη της κυρτότητας σε αυτούς που διατρέχουν τον μεγαλύτερο κίνδυνο (κυρτό από
25 - 450 σε ασθενείς κλίμακας Risser 0 ή 1), να έχει ως αποτέλεσμα μια αποδεκτή
αισθητική εμφάνιση και να μειώνει την ανάγκη χειρουργικής επέμβασης. Οι χαμηλού προφίλ θωρακοοσφυοιερές ορθώσεις είναι οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες αλλά η χρήση τους περιορίζεται σε ασθενείς των οποίων η κορυφή του κυρτού είναι στο Θ7 και κάτω. Πολυάριθμες αναφορές στη βιβλιογραφία μαρτυρούν την αποτελεσματικότητα της ορθωτικής θεραπείας της ιδιοπαθούς εφηβικής σκολίωσης. Οι πιο γνωστοί τύποι ορθώσεων για την αντιμετώπιση της σκολίωσης είναι οι Milwaukee35, Boston36 ,Wilmington28, Miami TLSO37 Rosenberger38 Charleston39 τις oρθώσεις SpineCor και Cheneau.
Νόσος του Scheuermann
Σε γενικές γραμμές, η χρήση των ορθώσεων στη θεραπεία της νόσου Scheuermann είναι λιγότερο συχνή αλλά πιο δύσκολη καθότι αφορά τα πιο κεφαλικά τμήματα της θωρακικής μοίρας με συνέπεια να είναι δύσκολη η εφαρμογή επαρκών δυνάμεων για τη μείωση του μεγέθους της παραμόρφωσης, ενώ επιπρόσθετα είναι δύσκολα ανεκτή από τον ασθενή Τόσο ο κηδεμόνας Milwaukee όσο και οι χαμηλού προφίλ θωρακοοσφυικές ορθώσεις εφαρμόζουν δυνάμεις τριών σημείων στην κυφωτική περιοχή.
5. Συμπεράσματα
Παρά την έλλειψη αποδεικτικών στοιχείων σχετικά με την αποτελεσματικότητα τους οι σπονδυλικές ορθώσεις εξακολουθούν να είναι ευρέως χρησιμοποιούμενες. Οι πιο ισχυρές ενδείξεις για τις σπονδυλικές ορθώσεις είναι η μη χειρουργική αντιμετώπιση σταθερών και οστεοπορωτικών συμπιεστικών καταγμάτων. Αντιθέτως, τα αποδεικτικά στοιχεία για τη χρήση τους στη μετεγχειρητική περίοδο ή στην αντιμετώπιση της αυχεναλγίας και της οσφυαλγίας είναι ελλειπή. Χωρίς αμφιβολία, για την επίτευξη βέλτιστων αποτελεσμάτων από τη χρήση τους είναι απαραίτητη η μελέτη και εμπέδωση της εμβιομηχανικής της σπονδυλικής στήλης, η γνώση των διαφόρων τύπων σπονδυλικών ορθώσεων που κυκλοφορούν στο εμπόριο και τέλος η σαφής κατανόηση των παθήσεων για τις οποίες συνταγογραφούνται.
Λέξεις-κλειδιά:
Σπονδυλικές ορθώσεις, Ορθώσεις, Σκολίωση, Οστεοπόρωση, Τράυμα Σπονδυλικής στήλης, Αυχεναλγία, Οσφυαλγία
