Στοιχεία επιβλεπόντων καθηγητών:
Παρασκευή Ματσώτα, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Στυλιανή Κόκορη, Επίκουρη Καθηγήτρια, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Σερένα Βαλσάμη, Επίκουρη Καθηγήτρια, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Περίληψη:
Εισαγωγή
Η περιεγχειρητική διαχείριση των ασθενών υπό αντιπηκτική αγωγή αποτελεί ένα περίπλοκο πρόβλημα και απαιτεί την συμμετοχή πολλών εμπλεκόμενων ιατρικών ειδικοτήτων. Προϋποθέτει επίσης σαφή γνώση των μηχανισμών και των διαταραχών της πήξης ή της αιμόστασης αλλά και της φαρμακολογικής δράσης των αντιπηκτικών φαρμάκων.
Η αιμόσταση είναι μια πολύπλοκη διαδικασία που παθοφυσιολογικά έχει ως σκοπό την προφύλαξη από αιμορραγίες αλλά και τη διατήρηση της ομαλής ροής του αίματος.
Η πρωτογενής αιμόσταση λαμβάνει χώρα άμεσα (εντός δευτερολέπτων) με τη σύσπαση του τραυματισμένου αγγείου.
Στη δευτερογενή αιμόσταση συμμετέχουν πάνω από δώδεκα παράγοντες πήξης του αίματος. Καθώς σχηματίζεται το αιμοπεταλιακό βύσμα, σχεδόν ταυτόχρονα ενεργοποιούνται οι πρωτεΐνες πήξης του πλάσματος που οδηγούν στο σχηματισμό αιμοστατικού πήγματος 3-6 λεπτά αργότερα.
Βασικός στόχος της πήξης είναι η μετατροπή του διαλυτού ινωδογόνου σε αδιάλυτο ινώδες, το οποίο περικυκλώνει και διατρέχει το αιμοπεταλιακό βύσμα. Αργότερα, θα εισχωρήσουν ινοβλάστες που θα σχηματίσουν συνδετικό ιστό σε 7-10 ημέρες.
Περιγραφικά η διαδικασία αναφέρεται ως καταρράκτης πήξης στην οποία διακρίνονται η ενδογενής και η εξωγενής οδός.
Ο μηχανισμός της ινωδόλυσης ανταγωνίζεται, προς ισορροπία των μηχανισμών πήξης του αίματος και ενεργοποιείται με κατευθύνσεις τη λύση του θρόμβου και την αποκατάσταση της ομαλής ροής του αίματος.
Κεντρικό ένζυμο της ινωδόλυσης είναι η πλασμίνη. Η αιμόσταση και η ινωδόλυση διατηρούνται σε λεπτή ισορροπία μεταξύ τους με τη δράση:
• των ενζυμικών συστημάτων
• των αναστολέων και ενεργοποιητών
• των μηχανισμών αρνητικής ανάδρασης και αυτορύθμισης.
Η διαταραχή της ισορροπίας αυτής μπορεί να οδηγήσει σε αιμορραγία ή σε θρόμβωση. Για το λόγο αυτό, η αντιθρομβωτική αγωγή η οποία πάντα ενέχει τον κίνδυνο σοβαρών ανεπιθύμητων συμβαμάτων, επιβάλλει την προεγχειρητική εκτίμηση και την εξατομικευμένη χειρουργική προσέγγιση του ασθενούς που πρόκειται να χειρουργηθεί. Η ισορροπία μεταξύ αιμορραγίας και θρόμβωσης πρέπει να διασφαλίζεται ώστε να αποφευχθούν οι ανωτέρω κίνδυνοι με την κατάλληλη αντι¬πηκτική αγωγή. Με την χορήγηση των αντιπηκτικών φαρμάκων στοχεύεται η εξειδικευμένη αντιαιμοπεταλιακή δράση ή η αντιθρομβωτική δράση, διαμορφώνοντας τις κάτωθι κατηγορίες αντιπηκτικών φαρμάκων:
i. Aντιαιμοπεταλιακά τα οποία αποτρέπουν τη συσσώρευση και συγκόλληση
των αιμοπεταλίων.
ii. Αντιπηκτικούς παράγοντες
- ανταγωνιστές Βιταμίνης Κ, βαρφαρίνη, ασενοκουμαρόλη
- ηπαρίνη και κλάσματα αυτής
- αμέσου δράσης από του στόματος αντιπηκτικά (DOACs)
Ο αναισθησιολόγος επίσης θα κρίνει και θα αποφασίσει ποιά τεχνική αναισθησίας είναι καταλληλότερη για τον ασθενή, όπως και την διαχείρηση της αντιπηκτικής του αγωγής. Στόχος χειρουργών και αναισθησιολόγων είναι να σταθμίζεται ο αιμορραγικός κίνδυνος και ο θρομβωτικός αντίστοιχα. Για τον ανωτέρω στόχο ακολουθούνται οι κατευθυντήριες οδηγίες όπως έχουν θεσπιστεί από την Ευρωπαϊκή και την Ελληνική Αναισθησιολογική Εταιρεία.
Σκοπός
Στην παρούσα μελέτη εξετάστηκε η διαχείριση χειρουργικών ασθενών υπό αντι¬πηκτική αγωγή κατά την περιεγχειρητική περίοδο αυτών.
Πληθυσμός - Μέθοδος
Η μελέτη έλαβε χώρα κατά το χρονικό διάστημα 1/1/2015 έως 3/3/2015 στην Δ΄ Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου (ΠΓΝ) “ΑΤΤΙΚΟΝ”.
Μεθοδολογικά πρόκειται για αναδρομική προσέγγιση 105 ασθενών. Συμπλη-ρώθηκε ερωτηματολόγιο για τον κάθε ένα ασθενή με συλλογή στοιχείων για τις εξεταζόμενες παραμέτρους. Τα στοιχεία συγκεντρώθηκαν από τον ιατρικό φάκελο των ασθενών ο οποίος φυλάσσετο στο αρχείο του ΠΓΝ “ΑΤΤΙΚΟΝ”.
Συγκεκριμένα εξετάστηκε αν ακολουθήθηκαν και πως οι συστάσεις και κατευθηντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής και της Ελληνικής Αναισθησιολογικής Εταιρείας, που αφορούν την διαχείριση των χειρουργικών ασθενών που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή. Επίσης το ιστορικό των ασθενών, το είδος της αντιπηκτικής αγωγής που ελάμβαναν, η διακοπή ή όχι της αγωγής τους , εάν υπήρχε θεραπεία γεφύρωσης ή όχι, το είδος της επέμβασης, εάν υπήρξε αιμορραγία ή θρόμβωση και το κατά πόσο η διαχείρισή τους ήταν σύμφωνη με τις κατευθυντήριες οδηγίες. Η αναισθησιο¬λογική και χειρουργική παρέμβαση αναφέρεται στην περιεγχειρητική περίοδο νοσηλείας των ασθενών αυτών.
Στατιστική Ανάλυση
Ως προς την στατιστική ανάλυση, οι μέσες τιμές (mean) και οι τυπικές αποκλίσεις (Standard Deviation=SD) χρησιμοποιήθηκαν για την περιγραφή των ποσοτικών μεταβλητών. Οι απόλυτες (Ν) και οι σχετικές (%) συχνότητες χρησιμοποιήθηκαν για την περιγραφή των ποιοτικών μεταβλητών. Για τη σύγκριση αναλογιών χρησιμοποιήθηκε το Pearson’s χ2 test ή το Fisher's exact test όπου ήταν απαραίτητο. Για τη σύγκριση ποσοτικών μεταβλητών μεταξύ δυο ομάδων χρησιμοποιήθηκε το Student’s t-test. Για τη σύγκριση ποσοτικών μεταβλητών μεταξύ περισσοτέρων από δυο ομάδων χρησιμοποιήθηκε o παραμετρικός έλεγχος ανάλυσης διασποράς (ANOVA). Τα επίπεδα σημαντικότητας είναι αμφίπλευρα και η στατιστική σημαντικότητα τέθηκε στο 0,05. Για την ανάλυση χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πρόγραμμα SPSS 19.0.
Αποτελέσματα - Συζήτηση
Στα αποτελέσματα διαπιστώθηκε ότι με την στατιστική ανάλυση στους 105 ασθενείς, 59 ασθενείς λάμβαναν αντιπηκτική αγωγή πριν εισαχθούν στο Νοσοκομείο για μη καρδιοχειρουργική επέμβαση (ποσοστό 56,2%). Οι 105 ασθενείς καλύφθηκαν σε ποσοστό 80% LMWH κατά το 24ωρο πριν το προγραμματισμένο χειρουργείο και συγκεκριμένα με νατριούχο βεμιπαρίνη (Ivor) 2.500 σε ποσοστό 64,8 %. Από τους ασθενείς αυτούς στο 33,3% έγινε τροποποίηση στην αντιπηκτική αγωγή. Αναλυτικά στο 17,1% έγινε διακοπή της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής για 7-10 ημέρες προ χειρουργείου και διακοπή των από του στόματος νέων αντιπηκτικών σε 11,5% και διακοπή κουμαρινικών σε 4,8%, αντίστοιχα.
Κατά την ημέρα του χειρουργείου, και 8-12 ώρες πριν, έγινε διακοπή της αντιπηκτικής χορήγησης LMWH όπως και κάθε άλλου αντιπηκτικού φάρμακου σε ποσοστό 93,36%, ενώ ποσοστό 6,7% έλαβαν αντιπηκτική αγωγή 8-12 ώρες πριν το επείγον χειρουργείο. Δώθηκε σε ποσοστό 2,9% ως αντιθρομβωτική θεραπεία γεφύρωσης το σκέβασμα Tirofiban (aggrastat).
Η αναισθησιολογική παρέμβαση έγινε με Γενική Αναισθησία σε Ν=81 ασθενείς (79,4%), με Συνδυασμένη (περιοχική και γενική αναισθησία) σε Ν=16 ασθενείς (15,7%) και με Περιοχική σε Ν=5 ασθενείς (4,9%). Διαπιστώθηκε ότι την πρώτη μετεγχειρητική μέρα (1η ΜΤΧ), έλαβαν LMWH σε ποσοστό 80% και συγκεκριμένα με νατριούχο βεμιπαρίνη (Ivor) 2.500 σε ποσοστό 64,8 % η οποία κατά την διαχείριση την αντιπηκτικής αγωγής, την δεύτερη μετεγχειρητική ημέρα (2ηΜΤΧ) διεκόπη σε ποσοστό 13, 2% στους ασθενείς που είχαν επισκληρίδια αναλγησία. Επίσης στατιστικά σημαντική ήταν η διαφορά των ασθενών που λάμβαναν αντιπηκτική αγωγή με LMWH και τους έγινε περιοχική και συνδυασμένη αναισθησία κατά την τρίτη μετεγχειρητική ημέρα (3η ΜΤΧ). Αναφέρουμε ότι συμφωνεί με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ελληνικής Αναισθησιολογικής Εταιρείας όπως και της Ευρωπαϊκής Αναισθησιολογικής Εταιρείας, η διαχείριση της αντιπηκτικής αγωγής μετεγχειρητικά σε σχέση με την μετεγχειρητική επισκληρίδια αναλγησία. Ως παράδειγμα αναφέρουμε την διακοπή της αντιπηκτικής αγωγής μετά την εφάπαξ δόση την 1η ΜΤΧ της ηπαρίνης LMWH, ώστε να αφαιρεθεί ο επισκληρήδιος καθετήρας την 2η ΜΤΧ , ενώ γίνεται χορήγηση μίας δόσης LMWH, 10-12 ώρες μετά την αφαίρεση του καθετήρα. Η χορήγηση της LMWH και συγκεκριμένα της νατριούχου βεμιπαρίνης (Ivor) 2.500 συνεχιζόταν στην εργασία μας μέχρι την έξοδο του ασθενούς.
Συμπέρασμα
Οι ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή και απαιτείται να χειρουργηθούν, διαχειρίζονται αναισθησιολογικά και χειρουργικά κατά το περιεγχειρητικό διάστημα, ώστε η χειρουργική επέμβαση να γίνει με ασφάλεια. Στην εργασία μας, παρά το μικρό δείγμα μελέτης μας και την εξατομικευμένη προσέγγιση των ασθενών, διαπιστώθηκε τήρηση των κατευθυντήριων οδηγιών της Ελληνικής Αναισθησιολογικής Εταιρείας όπως και της Ευρωπαϊκής Αναισθησιολογικής Εταιρείας.
Δεοντολογικά
• Ζητήθηκε άδεια από το Επιστημονικό Συμβούλιο του ΠΓΝΑ “ΑΤΤΙΚΟΝ” για να επιτραπεί η πρόσβαση στους ιατρικούς φακέλους
• Τηρήθηκε βεβαίως το ιατρικό απόρρητο
Λέξεις-κλειδιά:
Αιμόσταση, Ινωδόλυση, Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, Θρομβοφιλία, Αντιθρομβωτική αγωγή, Αιμορραγία, Μετάγγιση, Περιοχική αναισθησία, Κατευθυντήριες οδηγίες Ελληνικής Αναισθησιολογικής Εταιρείας
