Στοιχεία επιβλεπόντων καθηγητών:
Γεώργιος Γερουλάκος, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ, Επιβλέπων
Ιωάννης Κακίσης, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Αχιλλέας Χατζηϊωάννου, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Περίληψη:
Σκοπός
Η νόσος της αορτικής βαλβίδας αποτελεί την τρίτη συχνότερη αιτία καρδιαγγειακής νόσου και η σοβαρή στένωση της τον συνηθέστερο τύπο βαλβιδοπάθειας. Μέχρι πρόσφατα, η χειρουργική αντικατάσταση της φυσικής βαλβίδας με μια βιολογική ή μηχανική προσθετική βαλβίδα (Surgical Aortic Valve Replacement - SAVR) ήταν η μόνο αξιόπιστη και καλά τυποποιημένη επιλογή θεραπείας. Ωστόσο, κατά τη διάρκεια της τελευταίας δεκαετίας, η διακαθετηριακή εμφύτευση της αορτικής βαλβίδας (Transcatheter Aortic Valve Implantation - TAVI) εμφανίστηκε ως μια λιγότερο επεμβατική εναλλακτική λύση προς την SAVR. Σκοπός της παρούσας μελέτης, πέραν της δημοσιοποίησης της εμπειρίας στο συγκεκριμένο θέμα της 1ης Καρδιοχειρουργικής Κλινικής και του Τμήματος Επεμβατικής Καρδιολογίας του Ωνασείου Καρδιοχειρουργικού Κέντρου (ΩΚΚ), ήταν να αξιολογηθούν οι δύο τεχνικές (SAVR vs TAVI) και να διερευνηθούν συγκριτικά περιεγχειρητικές παράμετροι, συμπεριλαμβανομένων επιπλοκών και διάρκειας νοσηλείας, και να διερευνηθεί η θνητότητα εντός νοσοκομείου, στις 30 ημέρες και στον 1 χρόνο μετά την επέμβαση.
Υλικό και μεθοδολογία
Από το 2015 έως τον Μάϊο του 2019, 326 διαδοχικοί ασθενείς με σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας υπεβλήθησαν σε επέμβαση TAVI μέσω ποικιλίας προσπελάσεων αλλά κυρίως με διαμηριαία (Ν=280 [85,9%]), δια-υποκλείδια (Ν=17 [5,2%]) ή διακορυφαία (N=14 [4,3%]) προσπέλαση. Χρησιμοποιήθηκαν διάφορες συσκευές εμφύτευσης ξενομοσχευμάτων με την μερίδα του λέοντος να κατέχει η συσκευή Evolut R της Medtronic (Ν=240, [73,6%]). Η χειρουργική ομάδα ελέγχου έναντι των TAVI, συμπεριλάβαμε το σύνολο των ασθενών (341 ασθενείς) που υπεβλήθησαν σε μεμονωμένη χειρουργική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας (SAVR) από 1η Καρδιοχειρουργική Κλινική του ΩΚΚ την περίοδο 2016-2019. Το σύνολο των δύο πληθυσμών, 326 TAVI και 341 SAVR, εξομοιώθηκαν κατά φύλο, ηλικία και Euroscore II, με αποτέλεσμα να δημιουργηθούν δύο ομογενοποιημένες ομάδες των 94 ασθενών. Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν έως και 1 έτος μετά την επέμβαση.
Αποτελέσματα
Μετά την εξομοίωση οι 94 ασθενείς της κάθε ομάδας, TAVI και SAVR, είχαν τα εξής χαρακτηριστικά: μέση ηλικία 77.5 (±6.6) και 76.6 (±6.5) έτη αντίστοιχα, φύλο 51.1% γυναίκες και στις 2 ομάδες και EuroSCORE II 3.31% (± 1.88) και 3.0% (±1.84) αντίστοιχα. Το ποσοστό μείζονος αιμορραγίας ήταν σημαντικά υψηλότερο στις καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις (14.9% vs 46.8%, p<0.001 στις εξομοιωμένες ομάδες) ενώ το ποσοστό εμφύτευσης μόνιμου βηματοδότη ήταν σημαντικά υψηλότερο στην ομάδα TAVI (21.3% vs 1.1%, p<0.001 στις εξομοιωμένες ομάδες) τόσο πριν όσο και μετά την εξομοίωση. Επίσης, η εμφάνιση ανεπάρκειας της προσθετικής βαλβίδας μετεγχειρητικά ήταν σημαντικά σπανιότερη στην ομάδα SAVR τόσο πριν όσο και μετά την εξομοίωση. Ο ενδονοσοκομειακός θάνατος καθώς και τα ποσοστά θανάτου στον 1ο μήνα και στο 1ο έτος ήταν παρόμοια στις δύο ομάδες τόσο πριν όσο και μετά την εξομοίωση καθώς και οι αιτίες θανάτου είχαν παρόμοια κατανομή στις δύο ομάδες. Η συνολική διάρκεια νοσηλείας στο νοσοκομείο (διάμεση τιμή: TAVI 7 ημέρες (IQR 6-9) vs SAVR 6 ημέρες (IQR 6-7), p<0.001) και στην ΜΕΘ (διάμεση τιμή: TAVI 2 ημέρες (IQR 2-3) vs SAVR 1.3 ημέρες (IQR 1.3-2.0), p<0.001) ήταν σημαντικά χαμηλότερες στην ομάδα SAVR πριν την εξομοίωση, ενώ μετά την εξομοίωση παρέμεινε μόνο μια τάση για μικρότερη διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ υπέρ των SAVR (p=0.082).
Συμπεράσματα
Η μελέτη μας έδειξε ότι η τεχνική TAVI είναι μια ασφαλής και αποδοτική τεχνική αντιμετώπισης ασθενών που πάσχουν από στένωση αορτικής βαλβίδας και είναι σοβαρού ή και μέτριου χειρουργικού κινδύνου με παρόμοια αποτελέσματα με την τεχνική SAVR. Η συσσώρευση εμπειρίας και η εξέλιξη της τεχνολογίας είναι οι βασικοί παράγοντες που μπορούν να συμβάλουν στην βελτίωση των αποτελεσμάτων της συγκεκριμένης τεχνικής. Μελέτες με μεγαλύτερο διάστημα μετεγχειρητικής παρακολούθησης των ασθενών TAVI και μελέτες σε συνθήκες πραγματικής / καθημερινής ιατρικής πρακτικής είναι απαραίτητες ώστε να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα ως προς τις ακριβείς ενδείξεις των επεμβάσεων TAVI έναντι των περισσότερο μελετημένων επεμβάσεων SAVR.
Λέξεις-κλειδιά:
Στένωση αορτικής βαλβίδας, Χειρουργική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας, Διακαθετηριακή εμφύτευση αορτικής βαλβίδας
