Στοιχεία επταμελούς επιτροπής:
1) Κουτσιλιέρης Μιχαήλ, Καθηγητής, Ιατρική, ΕΚΠΑ
2) Στεφανίδης Κωνσταντίνος, Αναπληρωτής Καθηγητής, Ιατρική, ΕΚΠΑ
3) Μαυραγάνη Κλειώ, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Ιατρική, ΕΚΠΑ
4) Αρμακόλας Αθανάσιος, Αναπληρωτής Καθηγητής, Ιατρική, ΕΚΠΑ
5) Φιλλίπου Αναστάσιος, Αναπληρωτής Καθηγητής, Ιατρική, ΕΚΠΑ
6) Σιμοπούλου Μαρία, Επίκουρη Καθηγήτρια, Ιατρική, ΕΚΠΑ
7) Χατζηγεωργίου Αντώνιος, Επίκουρος Καθηγητής, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Περίληψη:
Εισαγωγή: Η ικανότητα του οργανισμού να διατηρεί σταθερές τις συνθήκες του εσωτερικού του περιβάλλοντος, παρά τις εξωτερικές μεταβολές οι οποίες τείνουν να τις διαταράξουν, καλείται ομοιόσταση και είναι απαραίτητη για την επιβίωση κάθε μορφής ζωής στον πλανήτη. Από τελεολογικής άποψης, η αντίδραση του οργανισμού στο stress είναι ίσως η κορυφαία έκφραση της ικανότητας διατήρησης της ομοιοστατικής ισορροπίας και αποτελεί συνθήκη αναγκαία και ικανή για την εξασφάλιση της επιβίωσης του ανθρώπινου είδους. Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός πως ο οργανισμός, ανεξάρτητα από το ερέθισμα που προκαλεί το stress, αντιδρά κάθε φορά με έναν κοινό και ιδιαίτερα πολύπλοκο μηχανισμό, προκειμένου να εξαλείψει την επίδραση του ερεθίσματος αυτού, ο οποίος είναι γνωστός ως Γενικό Σύνδρομο Προσαρμογής (General Adaptation Syndrome-GAS). Αυτή η πολύπλοκη απάντηση στο stress πυροδοτείται όταν μέσω ενός αχανούς συστήματος νευροενδοκρινικών οδών ενεργοποιείται τόσο το σύστημα του άξονα Υποθάλαμος- Υπόφυση-Επινεφρίδια (Υ-Υ-Ε), όσο και το Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα (ΑΝΣ), με τελικό αποτέλεσμα την εκδήλωση προσαρμογών που διαμεσολαβούνται κυρίως από την έκκριση της κορτιζόλης από τα επινεφρίδια και την κινητοποίηση του μεταβολισμού. Η απάντηση αυτή περιγράφεται ως ‘’Fight or Flight response’’ και ουσιαστικά εκφράζει την προσαρμογή του οργανισμού να αμυνθεί ή να απομακρυνθεί από τον παράγοντα που απειλεί την ομοιοστατική του ισορροπία. Είναι γνωστό πως ο φυσιολογικός τοκετός αποτελεί έντονο στρεσογόνο ερέθισμα τόσο για την μητέρα όσο και για το έμβρυο και μάλιστα φαίνεται πως το ενδομήτριο stress που βιώνει το έμβρυο αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους παράγοντες που πυροδοτούν την έναρξη του τοκετού. Επιπρόσθετα, μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί τόσο σε ανθρώπους, όσο και σε πειραματόζωα καταδεικνύουν πως το stress που βιώνουν τα νεογνά κατά τη διάρκεια του τοκετού σχετίζεται άμεσα με την μακροπρόθεσμη ωρίμανση του νεογνικού άξονα Υποθάλαμος-Υπόφυση-Επινεφρίδια (Υ-Υ-Ε). Παρά το γεγονός πως τα αποτελέσματα πολυάριθμων μελετών έχουν οδηγήσει στην κατανόηση μεγάλου μέρους της φυσιολογίας του stress κατά την διάρκεια του φυσιολογικού τοκετού, φαίνεται πως υπάρχει ένα σημαντικό κενό στην βιβλιογραφία όσον αφορά τις αντίστοιχες προσαρμογές που λαμβάνουν χώρα κατά την διάρκεια του τοκετού μέσω καισαρικής τομής, αν και εφαρμόζεται ευρέως στην καθ’ ημέρα κλινική πράξη ανά τον κόσμο.
Σκοπός: Σκοπός της παρούσας προοπτικής μελέτης παρατήρησης είναι να παρέχει μία εκτενή διερεύνηση της ορμονικής απόκρισης που σχετίζεται με το stress του τοκετού σε γυναίκες που υποβάλλονται σε επιλεκτική καισαρική τομή (elective caesarean section) σε σύγκριση με αυτές που υποβάλλονται σε κολπικό φυσιολογικό τοκετό (vaginal delivery), μέσω του προσδιορισμού των επιπέδων της Κορτιζόλης, της Ιντερλευκίνης 6 (Interleukin 6-IL-6), της Αυξητικής Ορμόνης (Growth Hormone-GH) και του Αυξητικού Ινσουλινομιμητικού Παράγοντα 1 (Insulin-like Growth Factor 1- IGF-1).
Υλικά και Μέθοδοι: Η παρούσα προοπτική μελέτη παρατήρησης (prospective observational study) διεξήχθη μεταξύ 1ης Μαΐου του 2016 και 31ης Σεπτεμβρίου του 2018, στο τμήμα Μαιευτικής και Γυναικολογίας του ‘’Ιπποκράτειου’’ Γενικού Νοσοκομείου της Κω, σε συνεργασία με το Εργαστήριο Φυσιολογίας ‘’Φυσιολογείον’’, της Ιατρικής Σχολής, του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών. Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 50 εγκυμονούσες εκ των οποίων οι 24 υποβλήθηκαν σε επιλεκτική καισαρική τομή (elective caesarean section) (Ομάδα ΚΤ) και οι 26 ολοκλήρωσαν την εγκυμοσύνη τους με φυσιολογικό κολπικό τοκετό (Ομάδα ΦΤ). Τα κριτήρια ένταξης στη μελέτη ήταν τα εξής: υγιείς γυναίκες με ελεύθερο ιατρικό ιστορικό, ηλικίας 20-43 ετών, με μονήρεις κυήσεις στις οποίες δεν παρουσιάστηκε καμία επιπλοκή, όπου ολοκληρώθηκαν με φυσιολογικό τοκετό ή επιλεκτική καισαρική τομή στις 37-40 εβδομάδες κύησης (τελειόμηνες κυήσεις). Στην Ομάδα ΚΤ συμπεριλήφθηκαν μόνο γυναίκες για τις οποίες οι μοναδικές ενδείξεις για την διεξαγωγή τοκετού μέσω επιλεκτικής καισαρικής τομής ήταν η επιθυμία τους να αποφύγουν τον φυσιολογικό κολπικό τοκετό ή υπό το πλαίσιο μαιευτικού ιστορικού προηγούμενης καισαρικής τομής. Και στις δύο ομάδες πραγματοποιήθηκε προσδιορισμός των επιπέδων της κορτιζόλης, της IL-6, της GH και του IGF-1 τόσο στο περιφερικό αίμα της επιτόκου, όσο και στο ομφάλιο αίμα. Η λήψη περιφερικού αίματος πραγματοποίηθηκε σε τρεις φάσεις ως εξής: πριν την έναρξη της επέμβασης στην Ομάδα ΚΤ και κατά την πρώτη φάση του τοκετού για την Ομάδα ΦΤ (Φ1), 120 λεπτά μετά τον τοκετό (Φ2) και 48 ώρες μετά τον τοκετό (Φ3). Η λήψη αίματος ομφαλίου λώρου (ΑΟΛ) πραγματοποιήθηκε αμέσως μετά τον τοκετό. Ο προσδιορισμός της συγκέντρωσης των ανωτέρω ορμονών πραγματοποιήθηκε μέσω ανοσοπροσδιορισμού με την εφαρμογή της μεθόδου ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay). Ακολούθησε στατιστική ανάλυση και σύγκριση μεταξύ των δύο ομάδων της μελέτης σε σχέση με τα επίπεδα των ανωτέρω ορμονών που προσδιορίστηκαν στο περιφερικό αίμα των επιτόκων στις τρεις χρονικές φάσεις και στο ομφάλιο αίμα. Η στατιστική ανάλυση πραγματοποιήθηκε με την χρήση της γλώσσας προγραμματισμού ‘’R Programming Language for Statistical Purposes’’. Σύγκριση μεταξύ των δύο ομάδων πραγματοποιήθηκε και όσον αφορά την ηλικία και τον Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) της μητέρας, την διάρκεια της εγκυμοσύνης σε εβδομάδες κύησης, το βάρος των νεογνών, το Apgar score (5 λεπτών) και τον λόγο θηλέων προς αρρένων νεογνών σε κάθε ομάδα.
Αποτελέσματα: Οι δύο ομάδες δεν διέφεραν στατιστικώς σημαντικά όσον αφορά την ηλικία της μητέρας, τον ΔΜΣ της μητέρας, το βάρος των νεογνών, το Apgar score και τον λόγο θηλέων προς αρρένων νεογνών. Η διάρκεια της κύησης ήταν στατιστικώς σημαντικά μικρότερη στην Ομάδα ΚΤ σε σχέση με την Ομάδα ΦΤ (37.46±1.08 vs 38.54±0.93, P-value =0.06). Στη Φ1 δεν παρατηρήθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά στα επίπεδα των υπό εξέταση ορμονών μεταξύ των δύο ομάδων της μελέτης, καταδεικνύοντας ότι ο πληθυσμός της μελέτης παρουσίαζε ομοιογένεια και ήταν καλά ελεγχόμενος. Στατιστικά σημαντικά υψηλότερη παρουσιάστηκε η κορτιζόλη στην ομάδα ΦΤ σε σχέση με την Ομάδα ΚΤ στη Φ2 (299.58±74 vs 129.93±63.10 ng/ml, P- value <0.001). Τα επίπεδα της κορτιζόλης δεν διέφεραν μεταξύ των δύο ομάδων στη Φ3. Στατιστικά σημαντικά χαμηλότερη παρουσιάστηκε η IL-6 στην Ομάδα ΚΤ σε σύγκριση με την Ομάδα ΦΤ στη Φ2 (20.15±7.25 vs 48.70±7.45, P-value <0.001), ενώ στη Φ3 τα επίπεδα της IL-6 ήταν υψηλότερα στην Ομάδα ΚΤ σε σύγκριση με την Ομάδα ΦΤ (21.85±6.35 vs 6.86±5.86, P-value <0.001). Τα επίπεδα του IGF-1 ήταν στατιστικώς σημαντικά υψηλότερα στην Ομάδα ΚΤ σε σύγκριση με την Ομάδα ΦΤ στην Φ2 (230±80.63 vs 173.15±38.12, P-value =0.004). Στη Φ3 τα επίπεδα του IGF-1 δεν διέφεραν μεταξύ των δύο ομάδων. όσο και στο ΑΟΛ (6.45±1.06 vs 9.09±3.6 ng/ml, P-value <0.001). Τα επίπεδα της GH δεν διέφεραν στατιστικώς σημαντικά μεταξύ των δύο ομάδων σε καμία από τις Φ2 και Φ3. Όσον αφορά τα επίπεδα των υπό εξέταση ορμονών στο ομφάλιο αίμα, δεν παρατηρήθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά στα επίπεδα της κορτιζόλης και της IL-6 μεταξύ των δύο ομάδων. Στατιστικώς σημαντικά υψηλότερα επίπεδα IGF-1 και GH παρατηρήθηκαν στο ομφάλιο αίμα νεογνών που γεννήθηκαν μέσω καισαρικής τομής σε σύγκριση με αυτών που γεννήθηκαν μέσω φυσιολογικού τοκετού.
Συμπεράσματα: Σκοπός της παρούσας ερευνητικής εργασίας ήταν να διερευνήσει το αν και κατά πόσον η απόκριση του οργανισμού στο stress του τοκετού διαφέρει μεταξύ γυναικών που υποβάλλονται σε επιλεκτική καισαρική τομή σε σχέση με αυτές που γεννούν μέσω φυσιολογικού κολπικού τοκετού. Για πρώτη φορά στη διεθνή βιβλιογραφία επιχειρήθηκε η διερεύνηση της κινητικότητας και των πιθανών συσχετίσεων μεταξύ της κορτιζόλης, της IL-6, της GH και του IGF-1 στα πλαίσια της διερεύνησης της απόκρισης στο stress του φυσιολογικού τοκετού και της καισαρική τομής. Ο φυσιολογικός τοκετός φαίνεται πως αποτελεί εντονότερο ερέθισμα πρόκλησης stress σε σχέση με την επιλεκτική καισαρική τομή στην επίτοκο όπως αποτυπώνεται από τα υψηλότερα επίπεδα κορτιζόλης που παρατηρήθηκαν στο περιφερικό αίμα των επιτόκων στην Ομάδα ΦΤ. Η καισαρική τομή σχετίζεται με εντονότερη μετεγχειρητική φλεγμονή σε σχέση με τον φυσιολογικό τοκετό όπως αποτυπώνεται από την διατήρηση των επιπέδων της IL-6 σε υψηλότερα επίπεδα στην Ομάδα ΚΤ, 48 ώρες μετά τον τοκετό. Η κινητικότητα και τα επίπεδα της GH και του IGF-1 στο περιφερικό αίμα των επιτόκων φαίνεται πως δεν επηρεάζονται σημαντικά από το είδος του τοκετού. Τα επίπεδα της GH και του IGF-1 ήταν υψηλότερα στο ΑΟΛ νεογνών που γεννήθηκαν μέσω καισαρικής τομής. Το κατά πόσο το εύρημα αυτό οφείλεται στο είδος του τοκετού θα πρέπει να διερευνηθεί και από μελλοντικές, μεγαλύτερες, προοπτικές μελέτες παρατήρησης καθώς βιβλιογραφικά δεδομένα καταδεικνύουν πως τα αυξημένα επίπεδα GH κατά τη γέννηση σχετίζονται με δυσλειτουργία του λιπώδους ιστού και αυξημένο βάρος κατά τη νεογνική περίοδο. Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης παρουσιάζουν ιδιαίτερο μαιευτικό και παιδιατρικό κλινικό ενδιαφέρον και καταδεικνύουν πως η απόκριση του οργανισμού κατά τη διάρκεια της καισαρικής τομής διαφέρει σημαντικά από αυτήν που παρατηρείται στον φυσιολογικό τοκετό. Για τον λόγο αυτό και έως ότου τα κενά στην υπάρχουσα βιβλιογραφία καλυφθούν με νεότερα δεδομένα θα πρέπει η διαχείριση των επιτόκων να πραγματοποιείται σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες, αποφεύγοντας την αλόγιστη και άνευ κλινικών ενδείξεων εφαρμογή της καισαρικής τομής ως μέθοδο τοκετού.
