Στοιχεία επταμελούς επιτροπής:
Ιωάννης Υφαντόπουλος, Ομότιμος Καθηγητής, Τμήμα Πολιτικής Επιστήμης και Δημόσιας Διοίκησης, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών
Αντώνιος Μακρυδημήτρης, Καθηγητής, Τμήμα Πολιτικής Επιστήμης και Δημόσιας Διοίκησης, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών
Μαρία Γείτονα - Κοντούλη, Καθηγήτρια, Τμήμα Κοινωνικής και Εκπαιδευτικής Πολιτικής, Πανεπιστήμιο Πελοποννήσου
Ναπολέων Μαραβέγιας, Καθηγητής, Τμήμα Πολιτικής Επιστήμης και Δημόσιας Διοίκησης, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών
Γεώργιος Πιερράκος, Καθηγητής, Τμήμα Διοίκησης Επιχειρήσεων, Πανεπιστήμιο Δυτικής Αττικής
Μαρία - Ηλιάνα Πραβίτα, Επικούρη Καθηγήτρια, Τμήμα Πολιτικής Επιστήμης και Δημόσιας Διοίκησης, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών
Νικόλαος - Κομνηνός Χλέπας , Καθηγητής, Τμήμα Πολιτικής Επιστήμης και Δημόσιας Διοίκησης, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών
Περίληψη:
Εισαγωγή: Αν και πολλές μελέτες έχουν τεκμηριώσει τις αρνητικές συνέπειες της οικονομικής κρίσης στην υγεία του ελληνικού πληθυσμού, δεν έχει διερευνηθεί στον ίδιο βαθμό και ο αντίκτυπός της στις ανισότητες υγείας. Σκοπός και στόχοι: Πρωταρχικός σκοπός της παρούσας διατριβής ήταν η διερεύνηση της επίπτωσης της οικονομικής κρίσης στις κοινωνικοοικονομικές ανισότητες στην κατάσταση υγείας του πληθυσμού στην Ελλάδα και ειδικότερα ως προς: 1) την εξέλιξη των κοινωνικοοικονομικών ανισοτήτων υγείας, 2) τους παράγοντες των κοινωνικοοικονομικών ανισοτήτων υγείας και 3) τους παράγοντες των μεταβολών των κοινωνικοοικονομικών ανισοτήτων υγείας. Μεθοδολογία: Η ερευνητική προσέγγιση της διατριβής ήταν διεπιστημονική. Πιο συγκεκριμένα, η διατριβή εκκ ίνησε από το πεδίο α) της ηθικής και της πολιτικής φιλοσοφίας και τη διερεύνηση των θεωριών δικαιοσύνης στην υγεία, συνέχισε σε εκείνο β) της κοινωνικής επιδημιολογίας και την εξέταση των μηχανισμών που συνδέουν την κρίση με την υγεία και κατέληξε στην αξιολόγηση της εξέλιξης των κοινωνικοοικονομικών ανισοτήτων υγείας και των παραγόντων τους μέσα από τον επιστημονικό κλάδο γ) των οικονομικών της υγείας. Για το εμπειρικό μέρος, αξιοποιήθηκαν τα μικροδεδομένα των ερευνών EU-SILC για την Ελλάδα για το χρονικό διάστημα 2003-2017, δηλαδή στοιχεία για συνολικά 281.514 άτομα και τα νοικοκυριά τους. Για την ανάλυση της εξέλιξης των ανισοτήτων υγείας χρησιμοποιήθηκαν πολλαπλές εκβάσεις υγείας, κοινωνικοοικονομικές μεταβλητές και δείκτες μέτρησης των ανισοτήτων υγείας. Οι παράγοντες των μεταβολών των εισοδηματικών και των εκπαιδευτικών ανισοτήτων υγείας διερευνήθηκαν μέσω μιας Oaxaca τύπου ανάλυσης παραγόντων των δεικτών συγκέντρωσης χωριστά για τις περιόδους 2005-2008, 2008-2012 και 2012-2015. Ως προς τις ερμηνευτικές μεταβλητές, χρησιμοποιήθηκε ένα ευρύ φάσμα μεταβλητών, οι οποίες επηρεάζουν την υγεία με διαφορετικούς τρόπους και σε διαφορετικά επίπεδα ανάλυσης. Αποτελέσματα Θεωρίες κοινωνικής δικαιοσύνης στην υγεία: Κατά τη διερεύνηση των θεωριών δικαιοσύνης στην υγεία, κατασκευάστηκε ένα ολοκληρωμένο αναλυτικό πλαίσιο ταξινόμησής τους, το οποίο τις συνέδεε με τον τρόπο αξιολόγησης των κατανομών της υγείας και τα οικονομικά της υγείας. Κεντρική επιλογή υπήρξε ο διαχωρισμός του αντικειμένου της δικαιοσύνης (π.χ. κατάσταση υγείας, ευκαιρίες ή δυνατότητες για υγεία) από τις διανεμητικές αρχές (π.χ. εξισωτισμός, μεγιστοποιητική αρχή). Οι θεωρίες δικαιοσύνης απαιτούνται για τη δικαιολόγηση της ανάγκης υιοθέτησης πολιτικών για την άμβλυνση ή και την εξάλειψη των ανισοτήτων υγείας που προσδιορίζονται ως ανισότιμες, ενώ θέτουν και τα κανονιστικά κριτήρια για την επιλογή μεταξύ εναλλακτικών παρεμβάσεων. Οικονομική κρίση και κοινωνικοοικονομικές ανισότητες υγείας: Η εξέταση των θεωριών και των μηχανισμών των κοινωνικοοικονομικών ανισοτήτων υγείας οδήγησε στην κατασκευή ενός ενιαίου υποδείγματος για τους μηχανισμούς επίδρασης της οικονομικής κρίσης στην υγεία και την κατανομή της στον πληθυσμό. Γενικότερα, ο υγειονομικός αντίκτυπος της κρίσης μπορεί να αποδοθεί: α) στην οικονομική ύφεση και β) τα μέτρα λιτότητας. Βασική επιλογή του υποδείγματος αυτού ήταν ο διαχωρισμός των μηχανισμών που εντοπίζονται στο ευρύτερο (μακρο- και μεσο-) επίπεδο, όπως είναι ο περιορισμός της κοινωνικής προστασίας, από εκείνους που επενεργούν στο ατομικό (μικρο-) επίπεδο, όπως είναι η απώλεια της εργασίας. Αυτές οι κοινωνικοοικονομικές μεταβολές και εμπειρίες επηρεάζουν μέσω κάποιων ενδιάμεσων μηχανισμών, όπως είναι η κατανομή του χρόνου, συγκεκριμένους εγγύς παράγοντες κινδύνου και ανθεκτικότητας, οι οποίοι με τη σειρά τους επιδρούν με διαφοροποιημένο τρόπο στην υγεία των ατόμων. Στο πλαίσιο κάθε μηχανισμού συμπεριλαμβάνονται πολλαπλές αιτιώδεις διαδρομές με την υγεία, που μπορεί να έχουν είτε θετικές είτε και αρνητικές υγειονομικές επιπτώσεις. Οι συγκεκριμένες συνέπειες υγείας εξαρτώνται από κάποιους κοινωνικούς και βιολογικούς παράγοντες που τροποποιούν τις σχετικές αιτιώδεις διαδρομές. Δείκτες μέτρησης των ανισοτήτων υγείας: Η επισκόπηση των μεθόδων μέτρησης των ανισοτήτων στις εκβάσεις υγείας έδειξε ότι η επιλογή ενός δείκτη ανισότητας συνεπάγεται την αποδοχή συγκεκριμένων σιωπηρών ή ρητών αξιολογικών θέσεων, οι οποίες επηρεάζουν τα συμπεράσματά μας ως προς το μέγεθος της ανισότητας και την κατάταξη των κατανομών. Επίσης, είναι ενδιαφέρον πως τα κανονιστικά ζητήματα διαπλέκονται σημαντικά με τα μεθοδολογικά κατά τη διαδικασία της μέτρησης. Εξέλιξη των ανισοτήτων υγείας: Η εξέλιξη των προτυποποιημένων βάσει φύλου και ηλικίας κατανομών υγείας έδειξε ότι υπήρξε είτε μια ανεξάρτητη επιδείνωση είτε μια ενίσχυση του ρυθμού χειροτέρευσης της μέσης υγείας του πληθυσμού, ιδίως στο χρονικό διάστημα 2012-2014. Επιπλέον, οι συνολικές ανισότητες υγείας, τόσο οι απόλυτες όσο και οι σχετικές, διευρύνονται κατά τη διάρκεια της κρίσης, ιδίως μεταξύ 2012 και 2014, ενώ αποκλιμακώνονται μετά το 2015. Κατά τη διάρκεια της κρίσης, αν και παρατηρούνται σημαντικές διακυμάνσεις, οι περισσότερες κοινωνικοοικονομικές ανισότητες υγείας κατέγραψαν συνολικά άμβλυνση, ιδίως μάλιστα οι οικονομικές κατά τα έτη της βαθιάς ύφεσης. Εξαίρεση αποτέλεσαν οι ανισότητες υγείας βάσει φύλου, βαθμού αστικοποίησης, εκπαίδευσης και οι σχετιζόμενες με περιβαλλοντικά προβλήματα και σοβαρά προβλήματα στέγασης, οι οποίες είναι περισσότερες ανελαστικές σε σχέση με την επίδραση της αιφνίδιας καθοδικής κινητικότητας. Τέλος, όπως και οι συνολικές, έτσι και οι κοινωνικοοικονομικές ανισότητες υγείας τείνουν να μειώνονται για όλες τις εκβάσεις υγείας μετά το 2015. Παράγοντες των κοινωνικοοικονομικών ανισοτήτων υγείας: Συνολικά, παρατηρήθηκε μια σημαντική ετερογένεια ως προς τα αποτελέσματα για τις κοινωνικοοικονομικές ανισότητες υγείας, η οποία οφειλόταν στις διαφορετικές μεταβλητές υγείας και κοινωνικοοικονομικής κατάταξης. Πάντως, επιβεβαιώθηκε η ύπαρξη σταθερά στατιστικά σημαντικών κοινωνικοοικονομικών ανισοτήτων υγείας. Οι εισοδηματικές ανισότητες υγείας αμβλύνονταν κατά την περίοδο της βαθιάς ύφεσης, ενισχύοντας την προϋπάρχουσα τάση, ενώ στη δεύτερη περίοδο της κρίσης παρουσίασαν επιδείνωση. Αντίθετα, οι εκπαιδευτικές ανισότητες υγείας επιτείνονταν και στις τρεις περιόδους της ανάλυσης, ιδιαίτερα στη δεύτερη περίοδο της κρίσης. Σταθερά σημαντικοί παράγοντες δημιουργίας εισοδηματικών ανισοτήτων υγείας ήταν με σειρά βαρύτητας: η εκπαίδευση, η σοβαρή υλική στέρηση, το εισόδημα και η κύρια ασχολία, ενώ η ηλικία διεύρυνε τις ανισότητες υγείας πριν την κρίση και στη συνέχεια τις περιόριζε. Επίσης, η χαμηλή ένταση εργασίας στο νοικοκυριό και τα σοβαρά προβλήματα στέγασης οδηγούσαν στην αύξηση των ανισοτήτων και η υπηκοότητα και οι μεταβλητές της περιοχής κατοικίας στη μείωσή τους, αλλά μόνο κατά τη διάρκεια της κρίσης, ιδίως το 2012. Από την άλλη πλευρά, η εκπαίδευση, η ηλικία και η κύρια ασχολία ήταν οι σημαντικότεροι παράγοντες ενίσχυσης των εκπαιδευτικών ανισοτήτων υγείας. Παράγοντες των μεταβολών των κοινωνικοοικονομικών ανισοτήτων υγείας: Οι παράγοντες των κοινωνικοοικονομικών ανισοτήτων υγείας δεν ταυτίζονται με εκείνους των μεταβολών τους κατά τη διάρκεια της κρίσης, καθότι στη δεύτερη περίπτωση μας ενδιαφέρουν οι μεταβολές στην ελαστικότητα υγείας ή την ανισοκατανομή της κάθε μεταβλητής. Η ανάλυση παραγόντων τεκμηρίωσε την παράλληλη λειτουργία πολλαπλών μηχανισμών που επηρεάζουν με διαφορετικό τρόπο τις μεταβολές των κοινωνικοοικονομικών ανισοτήτων υγείας. Αρχικά, οι σημαντικές οικονομικές ανακατατάξεις και η καθοδική κοινωνική κινητικότητα κατά τη διάρκεια της κρίσης οδήγησαν σε αλλαγές στη σύνθεση κάποιων πληθυσμών και τη συμπίεση των εισοδηματικών ανισοτήτων υγείας. Ειδικότερα, ο οικονομικός αντίκτυπος της κρίσης ήταν μεγαλύτερος για τα άτομα των οποίων το εισόδημα ήταν εκτεθειμένο στις διακυμάνσεις της αγοράς σε σχέση με εκείνα που στηρίζονταν κυρίως σε κοινωνικές μεταβιβάσεις. Αυτό είχε ως συνέπεια να βελτιωθεί η σχετική θέση στην εισοδηματική κατανομή κάποιων ομάδων με περισσότερα προβλήματα υγείας, όπως είναι τα μεγαλύτερης ηλικίας άτομα, οι συνταξιούχοι και οι ανάπηροι. Επιπλέον, οι αιφνίδιες αρνητικές κοινωνικοοικονομικές μεταβολές, όπως είναι η απώλεια της εργασίας και εισοδήματος, οδήγησαν στην καθοδική κοινωνική κινητικότητα ατόμων με λιγότερα προβλήματα υγείας σε σχέση με εκείνα της κοινωνικοοικονομικής κατηγορίας στην οποία κατέληγαν, με συνέπεια να βελτιώνουν το μέσο επίπεδο υγείας αυτής της χαμηλότερης κατηγορίας. Αν και η εκπαιδευτική κατάταξη είναι λιγότερο ελαστική σε αλλαγές σε σχέση με την εισοδηματική, οι κοινωνικοοικονομικές μεταβολές της κρίσης επηρέασαν τη σύνθεση κάποιων πληθυσμών και ως προς το επίπεδο της εκπαίδευσής τους. Έπειτα, υπήρξαν και κάποιες αλλαγές στην οριακή επίδραση στην υγεία κάποιων παραγόντων, οι οποίες επηρέασαν τις μεταβολές ιδίως στις εκπαιδευτικές ανισότητες υγείας. Τέλος, κάποια ευρήματα υποδείκνυαν την παράλληλη λειτουργία και του μηχανισμού οροφής/βάσης, καθώς σε κάποιες περιπτώσεις παρατηρείται μεγαλύτερη επιδείνωση της υγείας για τα ανώτερα τμήματα της κοινωνικοοικονομικής κατανομής σε σχέση με τα μεσαία. Συνολικά, κατά την περίοδο της βαθιάς ύφεσης, η κύρια ασχολία, το εισόδημα, η ηλικία και η περιφέρεια της κατοικίας συνέβαλαν στην άμβλυνση και η σοβαρή υλική στέρηση και η χαμηλή ένταση εργασίας στην επιδείνωση των εισοδηματικών ανισοτήτων υγείας. Για την ίδια περίοδο, το εισόδημα, η κύρια ασχολία και η περιφέρεια της κατοικίας συνεισέφεραν στη μείωση και η εκπαίδευση, η ηλικία, η οικογενειακή κατάσταση και τα προβλήματα μόλυνσης στην αύξηση των εκπαιδευτικών ανισοτήτων υγείας. Έπειτα, κατά τη δεύτερη περίοδο της κρίσης, η χαμηλή ένταση εργασίας, η κύρια ασχολία, η ηλικία, τα σοβαρά προβλήματα στέγασης και τα προβλήματα μόλυνσης οδηγούσαν στην ελάττωση και το εισόδημα, η υπηκοότητα, η σοβαρή υλική στέρηση, η περιφέρεια της κατοικίας και η πληθυσμιακή πυκνότητα στην ενίσχυση των εισοδηματικών ανισοτήτων υγείας. Για την ίδια περίοδο, τα προβλήματα μόλυνσης συνεπάγονταν τον μετριασμό και η κύρια ασχολία, η εκπαίδευση, η ηλικία, η οικογενειακή κατάσταση, το εισόδημα και η περιφέρεια της κατοικίας την επίταση των εκπαιδευτικών ανισοτήτων υγείας. Συμπεράσματα – Συνέπειες πολιτικής: Εν κατακλείδι, διαπιστώθηκε μια σημαντική αλληλεξάρτηση μεταξύ της ηθικής και της εμπειρικής διάστασης στην έρευνα των κοινωνικοοικονομικών ανισοτήτων υγείας, η οποία επηρεάζει τόσο τη διαδικασία της μέτρησης όσο και την ερμηνεία των αποτελεσμάτων της και τις συνέπειες πολιτικής. Η αντιμετώπιση των κοινωνικοοικονομικών ανισοτήτων υγείας στην Ελλάδα απαιτεί μια διεπιστημονική και διατομεακή προσέγγιση και μια εθνική στρατηγική για την υγεία, η οποία θα υπερβαίνει τα στεγανά μεταξύ των παραδοσιακών κύκλων αρμοδιοτήτων. Έπειτα, οι πολιτικές κοινωνικής προστασίας είναι πολύ σημαντικές όχι μόνο για την προφύλαξη του πληθυσμού από τις υγειονομικές επιπτώσεις της κρίσης, αλλά και για τη συγκράτηση των κοινωνικοοικονομικών ανισοτήτων υγείας. Τέλος, απαιτούνται και στοχευμένες πολιτικές για τις περισσότερο ευάλωτες ομάδες του πληθυσμού, ιδίως εκείνες που υφίστανται σοβαρά ή πολλαπλά κοινωνικά μειονεκτήματα, όπως είναι τα άτομα που βρίσκονται σε καθεστώς ακραίας φτώχειας ή/και είναι χαμηλού εκπαιδευτικού επιπέδου και κατάρτισης.
