Στοιχεία επταμελούς επιτροπής:
Γεώργιος Θεοδωρόπουλος, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Γεώργιος Ζωγράφος, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Κωνσταντίνος Τούτουζας, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Ευάγγελος Μενενάκος, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Νικόλαος Αλεξάκης, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Νικόλαος Μιχαλόπουλος, Επίκουρος Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Δημήτριος Σχίζας, Επίκουρος Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Περίληψη:
Εισαγωγή: Αξιοσημείωτη εξέλιξη παρατηρείται τα τελευταία χρόνια αναφορικά με την αντιμετώπιση του καρκίνου του ορθού. Η εισαγωγή της επικουρικής και νεο-επικουρικής θεραπείας καθώς και η εξέλιξη στη χειρουργική του ορθού, έχουν αυξήσει την επιβίωση των ασθενών. Αυτό όμως δεν είναι άμοιρο επιπτώσεων στην ποιότητα ζωής (ΠΖ).
Τόσο άμεσα όσο και απώτερα μετεγχειρητικά, σημαντικό ποσοστό ασθενών παρουσιάζει διαταραχές στην εντερική λειτουργία. Ένα ευρύ φάσμα συμπτωμάτων ταλαιπωρεί τους ασθενείς, μετά από χαμηλή πρόσθια εκτομή (ΧΠΕ), με προεξάρχοντα τα κάτωθι: την κατάτμηση, την επιτακτικότητα, την ακράτεια αερίων ή κοπράνων και την αυξημένη συχνότητα ή και αριθμό των κενώσεων. Αυτά τα συμπτώματα αποτελούν διαφορετικές εκφάνσεις του λεγόμενου, συνδρόμου χαμηλής πρόσθιας εκτομής (σΧΠΕ).
Σκοπός: Ένα εργαλείο ανίχνευσης των συμπτωμάτων του σΧΠΕ, ώστε να μπορέσει να σκιαγραφηθεί η επίπτωσή του στους ασθενείς, να χρησιμοποιηθεί διεθνώς σε κλινικές μελέτες αλλά και στην κλινική πράξη, αποτελεί το ερωτηματολόγιο του συνδρόμου μετά από χαμηλή πρόσθια εκτομή, Low Anterior Resection Syndrome score (LARS-score). Είναι νευραλγικής σημασίας ο προσδιορισμός της επίπτωσης, της εξέλιξης του σΧΠΕ καθώς και των παραγόντων κινδύνου που συμβάλλουν στην εμφάνισή του, στα πλαίσια μιας ολιστικής προσέγγισης του ογκολογικού ασθενούς, που επωφελείται από παράταση της επιβίωσης, όχι όμως με ικανοποιητική ποιότητα ζωής συνάμα. Οφείλουμε να κατανοήσουμε την παθοφυσιολογία του συνδρόμου, πώς οι παράγοντες κινδύνου μπορούν να οδηγήσουν στο σύνδρομο, πώς μπορεί να αποφευχθούν και αν μπορούμε μετεγχειρητικά να παρέμβουμε, τροποποιώντας την πρόγνωση των ασθενών για εκδήλωση του συνδρόμου.
Σκοπός αυτής της διδακτορικής διατριβής είναι, η εγκυροποίηση του ερωτηματολογίου LARS-score, η σύγκρισή του με προϋπάρχοντα σχετικά ερωτηματολόγια, η χρήση του για ανίχνευση του σΧΠΕ και η συσχέτισή του με την ΠΖ σε Έλληνες ασθενείς με καρκίνο του ορθού. Παράλληλα με χρήση του LARS-score, να ανιχνευτούν οι πιθανοί παράγοντες κινδύνου για το σΧΠΕ και να μελετηθεί προοπτικά η εξέλιξη του συνδρόμου.
Μέθοδος: Για την ανάγκη της χρήσης του ερωτηματολογίου LARS-score σε Ελληνικό πληθυσμό, κρίθηκε αναγκαία η μετάφραση του ερωτηματολογίου στα Ελληνικά, σύμφωνα με τις παγκόσμιες οδηγίες και παράλληλα η έγκριση της χρήσης του από τους δημιουργούς του. Κατόπιν της μετάφρασης του ερωτηματολογίου, ακολούθησε η ενδεδειγμένη διαδικασία εγκυροποίησης σε δείγμα Ελλήνων ασθενών.
Οι ιδιότητες του ερωτηματολογίου ως προς την ανίχνευση του σΧΠΕ καθώς και τον επιμέρους χαρακτηριστικών του, συγκρίθηκαν με αυτές των ερωτηματολογίων: Colorectal Functional Outcome Questionnaire (COREFO), και Memorial Sloan Kettering Cancer Centre - Bowel Function Instrument (MSKCC-BFI), που έχουν εφαρμοστεί στην εκτίμηση των λειτουργικών διαταραχών της αφόδευσης μετά από τις σφιγκτηροσωστικές επεμβάσεις για καρκίνο του ορθού. Τα εν λόγω ερωτηματολόγια, κατόπιν έγκρισης της χρησιμοποίησής τους από τους δημιουργούς τους, μεταφράστηκαν στα Ελληνικά και εγκυροποιήθηκαν σε δείγμα Ελλήνων ασθενών.
Σε 112 ασθενείς, αξιολογήθηκε η εσωτερική συνοχή, η επαναληψιμότητα, η δομή και η διακριτική ισχύς για τα ερωτηματολόγια LARS-score, COREFO και MSKCC-BFI. Η συγκλίνουσα εγκυρότητα επιβεβαιώθηκε από συσχετισμούς με τα ερωτηματολόγια ποιότητας ζωής του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Έρευνας και Θεραπείας καρκίνου (EORTC), QLQ-C30 και QLQ-CR29.
Σε υποομάδα 85 ασθενών, μελετήθηκε η μετεγχειρητική μεταβολή του σΧΠΕ σύμφωνα με το LARS-score και αναζητήθηκαν οι παράγοντες κινδύνου σε συγκεκριμένα χρονικά σημεία (6, 12, 18, 24, 30, 36 μήνες), και η διερεύνηση της βελτίωσής τους προοπτικά στις ομάδες υψηλού κινδύνου.
Αποτελέσματα: Η εσωτερική συνοχή των ερωτηματολογίων ήταν ικανοποιητική. Η δοκιμή επαναληψιμότητας έδειξε εξαιρετικά υψηλή αναπαραγωγιμότητα. Παρατηρήθηκε υψηλή θετική συσχέτιση μεταξύ των συνολικών βαθμολογιών των τριών ερωτηματολογίων και κάθε ερωτήματός τους, υποδεικνύοντας την έγκυρη κατασκευή τους. Μέσω συσχετίσεων με υποκλίμακες των EORTC QLQ-C30 και CR29 αναδείχθηκε η υψηλή συγκλίνουσα εγκυρότητα. Η απόσταση του όγκου και η προσωρινή στομία συσχετίστηκαν σημαντικά με τις βαθμολογίες των LARS-score, COREFO, MSKCC-BFI (p <0,05). Επιπλέον, οι βαθμολογίες COREFO και MSKCC-BFI συσχετίστηκαν σημαντικά με την ακτινοθεραπεία. Το LARS-score συσχετίστηκε σημαντικά με όλες τις υπο-κλίμακες των COREFO και MSKCC-BFI.
Στην προοπτική παρακολούθηση των ασθενών, η επίπτωση του σΧΠΕ ελαττώθηκε σημαντικά κατά στους 18 μήνες, με 20% και 25% ασθενών να παραμένουν με μείζον και έλασσον σΧΠΕ. Η απόσταση του όγκου, το ύψος αναστόμωσης και η ακτινοθεραπεία αναδείχθηκαν παράγοντες κινδύνου στους 6 μήνες (p<0,03). H απόσταση του όγκου και το ύψος της αναστόμωσης παρέμειναν ως παράγοντες κινδύνου σχεδόν καθ’ όλη την παρακολούθηση, αν και οι ασθενείς με όγκο <7 εκ, που ήταν και του υψηλότερου κινδύνου, βελτιώθηκαν σημαντικά με την πάροδο του χρόνου. Η επίδραση της ακτινοβολίας, αν και εξασθενημένη, διατηρήθηκε κατά το τρίτο και τέταρτο εξάμηνο της αξιολόγησης.
Συμπεράσματα: Οι ελληνικές εκδοχές των LARS-score, COREFO και MSKCC-BFI αποδείχτηκαν ότι έχουν καλές ψυχομετρικές ιδιότητες. Το LARS-score μπορεί να θεωρηθεί ως το απλούστερο, ταχύτερο και πλήρες εργαλείο για την αξιολόγηση του σΧΠΕ.
Το σΧΠΕ βελτιώνεται στην πλειοψηφία των ασθενών μετά τους 18 μήνες. Οι παράγοντες κινδύνου φαίνεται να επηρεάζουν ως επί των πλείστων έως τους πρώτους 18 μήνες μετεγχειρητικά. Συνολικά, φαίνεται ότι 1 στους 5 ασθενείς εμφανίζει μακροχρόνια το σΧΠΕ.
