Στοιχεία επταμελούς επιτροπής:
Σπυρίδης Νικόλαος, Αναπληρωτής Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Τσολιά Μαρία, Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Ζαούτης Θεοκλής, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Σιαχανίδου Σουλτάνα, Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Γκεντζη Δέσποινα, Επίκουρη Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Πατρών
Σολδάτου Αλεξάνδρα, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Πολυζωγοπούλου Ευτυχία, Επίκουρη Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Περίληψη:
Η μείωση της κατανάλωσης αντιβιοτικών είναι απαραίτητη στην Ελλάδα, μια χώρα με υψηλά ποσοστά αντοχής στα αντιβιοτικά. Τα αντιβιοτικά είναι από τα συνήθως συνταγογραφούμενα φάρμακα σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας Νεογνών (ΜΕΝΝ) και σε παιδιατρικά τμήματα, όπου οι παρεμβάσεις αντιβιοτικής επιστασίας είναι δύσκολες.
Η προσέγγισή μας στο πρόβλημα της χρήσης των αντιβιοτικών ήταν σε 3 άξονες.
Ο πρώτος και κύριος στόχος ήταν η άμεση ελάττωση της χρήσης των αντιβιοτικών σε μονάδες εντατικής νοσηλείας νεογνών. Δευτερευόντως αναζητήθηκαν εύκολα υλοποιήσιμοι στόχοι περιορισμού της χρήσης είτε με την χρήση πρωτοποριακών εργαλείων είτε με γνωστούς από την βιβλιογραφία τομείς. Τέλος, διερευνήθηκε το ενδεχόμενο η αλόγιστη χρήση αντιμικροβιακών να είναι ένα πρόβλημα που έχει τις ρίζες του στην εκπαίδευση, ακόμα και στα χρόνια των προπτυχιακών ετών στην Ιατρική Σχολή.
ΜΕΘΟΔΟΣ
Ι. Σχεδιασμός, εφαρμογή και αξιολόγηση προγράμματος επιτήρησης χρήσης αντιβιοτικών σε μονάδες εντατικής νοσηλείας νεογνών (ΜΕΝΝ)
Επιδιώξαμε να αξιολογήσουμε την αποτελεσματικότητα μιας χαμηλού κόστους και χαμηλών πόρων παρέμβασης για τη μείωση της χρήσης αντιβιοτικών στις ελληνικές ΜΕΝΝ εφαρμόζοντας την τεχνική “low-hanging fruit” ή σε ελεύθερη μετάφραση, «των καρπών που κρέμονται χαμηλά». Μια προοπτική quasi-experimental μελέτη διενεργήθηκε σε 15/17 δημόσιες ΜΕΝΝ της Ελλάδας (9/2016–06/2019). Νεογνά με τα ακόλουθα χαρακτηριστικά σχημάτισαν την ομάδα-στόχο για την παρέμβαση: ηλικία κύησης ≥37 εβδομάδες, καμία ένδειξη κλινικής σήψης, CRP ≤10 mg/ L κατά τις πρώτες 72 ώρες της ζωής και αρνητικές καλλιέργειες που ελήφθησαν εντός των πρώτων 3 ημερών από τη χορήγηση αντιβιοτικών. Για να αξιολογηθεί ο αντίκτυπος της παρέμβασης για κάθε μονάδα, υπολογίστηκετο ποσοστό των διακοπών των αντιβιοτικών αγωγών μέχρι την 5η ημέρα από την έναρξή τους, η διάρκεια της θεραπείας και η διάρκεια νοσηλείας Οι ημέρες θεραπείας (DOT) ανά 1000 ημέρες ασθενών χρησιμοποιήθηκαν για την αξιολόγηση των τάσεων της κατανάλωσης αντιβιοτικών
ΙΙ. Αναζητώντας πιθανούς εύκολα υλοποιήσιμους μελλοντικούς στόχους
α. Ελάττωση της χρήσης των αντιβιοτικών με την χρήση ηλεκτρονικών εργαλείων – Χρησιμοποιώντας τον υπολογιστή κινδύνου νεογνικής σήψης Kaiser Permanente
Επιδιώξαμε να κάνουμε την εκτίμηση του πιθανού οφέλους από την εφαρμογή του υπολογιστή κινδύνου νεογνικής σήψης Kaiser-Permanente ως προς την χρήση των αντιβιοτικών και των εξετάσεων που ζητούνται σε ένα δίκτυο MENN στην Ελλάδα και δευτερεύον σκοπός ήταν η εκτίμηση της επίπτωσης της πρώιμης νεογνικής σήψης σε ελληνικές ΜΕΝΝ. Μια προοπτική μελέτη επιτήρησης σε 7 ΜΕΝΝ διενεργήθηκε μεταξύ Απριλίου 2018 και Ιουνίου 2019. Καταγράφηκαν στοιχεία για νεογνά με ηλικία κύησης ≥ 34 εβδομάδων που έλαβαν εμπειρική αγωγή εντός των 3 πρώτων ημερών ζωής. Ο αριθμός των γεννήσεων ζώντων και οι θετικές καλλιέργειες αίματος και ΕΝΥ τις 3 πρώτες ημέρες ζωής χρησιμοποιήθηκαν για τον υπολογισμό της επίπτωσης της πρώιμης νεογνικής σήψης. Η αξιολόγηση των πιθανών επιπτώσεων της εφαρμογής του υπολογιστή πραγματοποιήθηκε με τη σύγκριση της καταγεγραμμένης διαχείρισης των κλινικών ιατρών και της προτεινόμενης διαχείρισης από τον υπολογιστή.
β. περιεγχειρητική προφύλαξη σε παιδιατρικό νοσοκομείο
Προβήκαμε στην καταγραφή της περιεγχειρητικής πρακτικής σε τμήμα ΩΡΛ. Συγκεκριμένα, καταγράφηκαν όλες οι επεμβάσεις που πραγματοποιήθηκαν στο τμήμα ΩΡΛ τριτοβάθμιου Παιδιατρικού Νοσοκομείου μεταξύ 01/08/2018-31/10/2018. Τα δεδομένα που καταγράφηκαν περιλάμβαναν δημογραφικά στοιχεία ασθενών, τον τύπο της χειρουργικής επέμβασης και την κατηγορία τραυμάτων, αντιβιοτικούς παράγοντες που χορηγήθηκαν μαζί με το χρόνο, τη δόση και τη διάρκεια, καθώς και λόγους συνέχισης μετά την επέμβαση.
ΙΙΙ. Η σημασία της εκπαίδευσης των φοιτητών ιατρικής.
Πραγματοποιήθηκε μια εθελοντική, ανώνυμη, cross-sectional, μελέτη σε φοιτητές ιατρικής τελευταίου έτους με 40 ερωτήσεις σχετικά με τις αντιλήψεις, τις γνώσεις και την εκπαίδευση σχετικά με την αντιμικροβιακή συνταγογράφηση και αντίσταση. Η μελέτη αυτή έγινε μεταξύ 26/11/2018 και 7/12/2018.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Σχεδιασμός, εφαρμογή και αξιολόγηση προγράμματος επιτήρησης χρήσης αντιβιοτικών σε μονάδες εντατικής νοσηλείας νεογνών
Συνολικά υπήρξε μια αύξηση 9% (p = 0.003) της διακοπής των αντιβιοτικών αγωγών σε ≤5 ημέρες. Συνολικά, 7/13 (53.8%) τμήμτα είχαν μια αύξηση της διακοπής ≥10%. Σε όλο το δίκτυο διασώθηκαν 615 ημέρες αντιβιοτικών ανά 1000 ασθενείς. Η ανάλυση διακοπτόμενων χρονοσειρών (interrupted time series analysis) ανέδειξε στατιστικώς σημαντική μείωση μετά την παρέμβαση στα DOT/1000 ασθενοημέρες συγκρινόμενα με την περίοδο πριν την παρέμβαση (p = 0.002), που αντιστοιχεί σε μια μηνιαία ελάττωση 28.96 DOT/1000 ασθενοημέρες (p = 0.001,95%CI [−45.33, −12.60]). Να σημειωθεί ότι η παρέμβαση δεν είχε καμία επίπτωση στην επιλογή αντιβιοτικών στα τμήματα.
Χρήση του υπολογιστή κινδύνου νεογνικής σήψης Kaiser Permanente
Η ανά τμήμα υπολογιζόμενη επίπτωση EOS κυμαινόταν μεταξύ 0 και 2.99 /1000 ζώσες γεννήσεις. Η σταθμισμένη επίπτωση και για τις 7 ήταν 1.8/1000 ζώσες γεννήσεις. Η διαχείριση των περιστατικών με πιθανή EOS με την χρήση του θα μπορούσε να οδηγήσει σε μείωση των ενάρξεων εμπειρικών αντιβιοτικών μέχρι και στο 100% για νεογνά με «καλή εμφάνιση» και στο 86% αυτών με «Ασαφή εμφάνιση», μειώνοντας την έκθεση σε αντιβιοτικά κατά 4,2 και 3,8 ημέρες/νεογνό αντίστοιχα. Οι εργαστηριακές εξετάσεις όσον αφορά τις καλλιέργειες αίματος που θα ληφθούν θα μπορούσαν να μειωθούν έως και 100% και 68% αντίστοιχα. Η ευαισθησία του υπολογιστή στον εντοπισμό νεογνών με θετικές καλλιέργειες αίματος ήταν υψηλή.
Περιεγχειρητική προφύλαξη σε παιδιατρικό νοσοκομείο
Από τους 108 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αμυγδαλεκτομή, αδενοειδεκτομή και μυριγγοτομή σε οποιονδήποτε συνδυασμό, 57 (52,7%) δεν έλαβε αντιβιοτικά. 47 (43.5%) οι ασθενείς έλαβαν «αντιβιοτική προφύλαξη» μετά το τέλος της επέμβασης. Σε 34 (72,3%) από αυτά, τα αντιβιοτικά ξεκίνησαν την επομένη της επέμβασης. Σε κάθε περίπτωση , η διάρκεια του σχήματος ήταν 7 ημέρες. Σε 40/47 περιπτώσεις ξεκίνησαν αντιβιοτικά μετά την απόρριψη. ασθενής έλαβε θεραπεία λόγω της ανάπτυξης πυρετού και 3 (2,8%) λόγω προϋπάρχουσας λοίμωξης
Η σημασία της εκπαίδευσης των φοιτητών ιατρικής.
Το 71.5% των συμμετεχόντων δήλωσε ότι δεν είχαν ακούσει ποτέ τον όρο «Antimicrobial Stewardship/Επιστασία Αντιβιοτικών». Το 55% απάντησε σωστά στο μισό ή λιγότερο των 14 ερωτήσεων που αφορούσαν στην συνταγογράφηση των αντιβιοτικών ενώ η πλειοψηφία δεν κατάφερε να αναγνωρίσει ότι τα φάσματα των αντιβιοτικών που τους ζητήθηκαν. Κατά τη διάρκεια της φοίτησής τους είχαν ερωτηθεί λιγότερο από 5 φορές ή και καθόλου να διαλέξουν: κατά πόσο ένα αντιβιοτικό ήταν απαραίτητο (57.3%), ποιο ήταν το κατάλληλο αντιβιοτικό ( 48.5%) την οδό, τη δοσολογία και το σχήμα δόσεων (71.2%), την διάρκεια της θεραπείας (62.3%), ή το αντιβιοτικό με βάση τα αποτελέσματα της καλλιέργειας (67.4%). Σε ότι αφορά την αυτοπεποίθηση που δήλωσαν οι ίδιοι σχετικά με την συνταγογράφηση αντιβιοτικών (με κλίμακα από το 1 [καμία] έως το 10 [απολύτως], είχαν έναν μέσο όρο 6.28/10.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Η χρήση αντιβιοτικών μειώθηκε με επιτυχία στις ελληνικές ΜΕΝΝ χρησιμοποιώντας μια προσέγγιση «low-hanging fruit». Σε περιπτώσεις που υπάρχουν περιορισμένοι πόροι, μπορούν να εφαρμοστούν παρόμοιες στοχευμένες παρεμβάσεις αντιβιοτικής επιστασίας. Η έγκριση στρατηγικών αντιβιοτικής επιστασίας σε νεογνά με βάση τον υπολογιστή κινδύνου νεογνικής σήψης Kaiser-Permanente μπορεί να μειώσει την έκθεση στα αντιβιοτικά, τις εργαστηριακές εξετάσεις και τις νοσηλείες σε νεογνά με ηλικία κύησης από 34 εβδομάδων και άνω. Υπάρχουν κι άλλοι γνωστοί από την βιβλιογραφία στόχοι που μπορούν να αποδώσουν σε ένα πρόγραμμα αντιβιοτικής επιστασίας. Για παράδειγμα, εντοπίσαμε την εσφαλμένη χρήση αντιβιοτικών σχετικά με την περιεγχειρητική προφύλαξη τόσο στην ένδειξη (τύπος χειρουργείου) όσο και στον χρόνο έναρξης σε σχέση με την τομή και την διάρκεια του σχήματος που χορηγήθηκε. Εντούτοις το πρόβλημα φαίνεται να έχει τις ρίζες του ήδη στην σχολή, καθώς αναγνωρίστηκαν σημαντικά κενά όσον αφορά την γνώση σχετικά με την συνταγογράφηση αντιβιοτικών, την ανθεκτικότητα των μικροβίων στα αντιβιοτικά και μη επαρκή πρακτική εξάσκηση ανάμεσα στους Έλληνες φοιτητές ιατρικής, η οποία επηρεάζει την αυτοπεποίθησή τους σε αυτόν τον τομέα. Εντούτοις, αποδείξαμε ότι υπάρχουν αρκετοί εύκολα υλοποιήσιμοι στόχοι που μπορούν να οδηγήσουν στον αποτελεσματικό περιορισμό της χρήσης των αντιβιοτικών ακόμα και σε περιβάλλοντα με λίγους πόρους όπως η χώρα μας.
Λέξεις-κλειδιά:
Κατανάλωση αντιβιοτικών, Αντιμικροβιακή αντοχή, Ορθολογική χρήση αντιβιοτικών, Επιστασία, Παρέμβαση, Πρόληψη λοιμώξεων
