Στοιχεία επταμελούς επιτροπής:
Xριστίνα Κανακά -Gantenbein, Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Κυριακή-Αθηνά Καραβανάκη, Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Εμμανουήλ Καναβάκης, Ομότιμος Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Αλεξάνδρα Σολδάτου, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Γεώργιος Βάρτζελης, Επίκουρος Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Λυδία Κόσσυβα, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Γεώργιος Μαστοράκος, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Περίληψη:
Η διαβητική νευροπάθεια (ΔΝ) παρότι είναι μια από τις συχνότερες επιπλοκές του Σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 (ΣΔ1) και τύπου 2 (ΣΔ2) στην ενήλικο ζωή, είναι η λιγότερο αναγνωρίσιμη επιπλοκή στην κλινική πράξη. Ενώ οι νευρωνικές αλλοιώσεις ξεκινούν ήδη από την παιδική ηλικία, σπάνια η διαβητική νευροπάθεια αποτελεί κλινικό πρόβλημα, αφού η κλινική ΔΝ αφορά το 3-5% του παιδιατρικού πληθυσμού. Εντούτοις η αυτόνομη διαβητική νευροπάθεια (ΑΔΝ) και περιφερική νευροπάθεια (ΠΔΝ) μειώνουν σημαντικά την ποιότητα ζωής και αυξάνουν τον κίνδυνο του καρδιαγγειακού θανάτου. Η διάρκεια νόσου και ο γλυκαιμικός έλεγχος είναι οι πιο αναγνωρισμένοι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη μικροαγγειοπαθητικών επιπλοκών σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη (Corrêa-Giannella ML και συν., 2008). Ωστόσο, φαίνεται ότι οι παράγοντες κινδύνου βρίσκονται υπό τον έλεγχο της γενετικής προδιάθεσης (Doria και συν., 2010). Έτσι παρατηρείται ότι σε ορισμένους ασθενείς με πτωχό γλυκαιμικό έλεγχο παραμένουν επί πολλά έτη ελεύθεροι επιπλοκών, ενώ άλλοι αναπτύσσουν επιπλοκές σύντομα, παρά τη διατήρηση της νορμογλυκαιμίας (Veves A και συν., 2007, Diabetes Control And Complications Trial Research Group, 1997, Alcolado J και συν., 1998, Harjutsalo V και συν., 2004, Monti M C και συν., 2007). Θεωρήθηκε λοιπόν σημαντική η αναζήτηση γενετικών παραγόντων, οι οποίοι πιθανώς να εμπλέκονται στην παθογένεια των διαβητικών επιπλοκών. Ο πολυμορφισμός Ζ-2 του γονιδίου ΑΚR1B1, που είναι ο πρώτος ενζυμικός σταθμός στην οδό των πολυολών, έχει βρεθεί ότι σχετίζεται με την αυτόνομη διαβητική νευροπάθεια.
Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να καταγραφεί η συχνότητα των παθολογικών δεικτών της αυτόνομης και της περιφερικής νευροπάθειας σε παιδιά και εφήβους με ΣΔ1 και κατά συνέπεια η επίπτωσή τους στον πληθυσμό αυτόν. Επιπλέον να προσδιορισθεί η συχνότητα του επιβαρυντικού πολυμορφισμού Z-2/Z-2 σε ομόζυγη κατάσταση του γονιδίου της αναγωγάσης της αλδόζης (ΑΚR1B1) και να συσχετισθούν με τους δείκτες της αυτόνομης και της περιφερικής νευροπάθειας.
Στην μελέτη αυτή συμπεριλήφθηκαν 106 ασθενείς με ΣΔ1, ηλικίας άνω των 8 ετών, με διάρκεια νόσου τουλάχιστον τα 2 έτη και 102 ισάριθμοι μάρτυρες αντίστοιχης ηλικίας και φύλου. Κατά την εξέταση των ασθενών και των μαρτύρων, έγινε καταγραφή των σωματομετρικών στοιχείων, της αρτηριακής πίεσης και έγινε νευρολογική εξέταση προς αποκλεισμό άλλου νευρολογικού νοσήματος. Έπειτα προσδιορίστηκε το επίπεδο μεταβολικού ελέγχου (μέση τιμή HbA1c του τελευταίου έτους). Στην συνέχεια για την εκτίμηση του αυτόνομου νευρικού συστήματος μετρήθηκε η διαστολή της κόρης του οφθαλμού στο σκοτάδι, που έγινε με μία φορητή κάμερα polaroid (Pupillometer). Η μελέτη του αυτόνομου νευρικού συστήματος ολοκληρώθηκε στη συνέχεια με τη δοκιμασία ορθοστασίας (ΔΟ). Η δοκιμασία ορθοστασίας (ΔΟ) πραγματοποιήθηκε σε ασθενείς και μάρτυρες. Η ορθοστατική υπόταση ορίστηκε ως συστολική μείωση της αρτηριακής πίεσης τουλάχιστον 20 mmHg ή διαστολική μείωση της αρτηριακής πίεσης τουλάχιστον 10 mmHg μετά από τρία λεπτά στάσης από την ύπτια στην όρθια θέση. Η διαφορά ορθοστατικής συστολικής πίεσης ορίστηκε ως η συστολική πίεση στην ύπτια θέση μείον η συστολική πίεση στην όρθια θέση. Η ορθοστατική διαστολική πίεση και οι διαφορές των παλμών ορίστηκαν ανάλογα. Για την εκτίμηση του περιφερικού νευρικού συστήματος μετρήθηκε ο ουδός αισθητικότητας των δονήσεων (ΟΑΔ) με ένα βιοδιαθεσιόμετρο (biοthesiometer) σε αντίχειρα, δείκτη, μεγάλο δάκτυλο του ποδιού και έξω σφυρό. Έπειτα οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε ηλεκτρονευρογράφημα (ΗΝΓ) για τον προσδιορισμό της ταχύτητας της αγωγής του ερεθίσματος και των παραγόμενων δυναμικών στο μέσο, περονιαίο και γαστροκνημιαίο νεύρο. Τέλος, για τον προσδιορισμό του πολυμορφισμού του γονιδίου AKR1B1 αρχικά απομονώσαμε το DNA των ασθενών από τα λεμφοκύτταρα του περιφερικού αίματος σύμφωνα με το πρωτόκολλο QI Amp DNA Mini Blood kit της εταιρείας QIAGEN. Ακολούθησε μέθοδος PCR, χρησιμοποιώντας συγκεκριμένους εκκινητές για το γονίδιο AKR1B1 (ΑRpr1, ARpr2). Στην συνέχεια πραγματοποιήθηκε Sequencing, δηλαδή αλληλουχοποίηση κατά Sanger, χρησιμοποιώντας τον ABIANALYZER 3130 (Applied Biosystems) και έτσι τελικά καθορίστηκε η δομή των αλληλόμορφων της μικροδορυφορικής αλληλουχίας και συνεπώς προσδιορίστηκαν ανάμεσα στους ασθενείς και μάρτυρες οι ομοζυγώτες και οι ετεροζυγώτες για τον συγκεκριμένο πολυμορφισμό του γονιδίου.
Από την ανάλυση των δεδομένων της μελέτης διαπιστώθηκε ότι 34,34% των ασθενών είχαν παθολογική διαστολή της κόρης του οφθαλμού στο σκοτάδι(ΔΚ), ως δείκτη αυτόνομης νευροπάθειας σε σύγκριση με 3,3% των μαρτύρων. Στους ασθενείς η ΔΚ συσχετίστηκε με την ηλικία (r=0.16, p=0.038), την HbA1c:(r=0.23, p=0.048) και τη διάρκεια νόσου (r=0.20, p=0.022). Συγκεκριμένα παρατηρήθηκε μία προοδευτική και σημαντική αύξηση του ποσοστού της παθολογικής ΔΚ ανάλογα με την επιδείνωση της διαβητικής ρύθμισης. Παρατηρήθηκε επίσης, σημαντική αύξηση του ποσοστού της παθολογικής ΔΚ ανάλογα με την αύξηση της διάρκειας νόσου. Στατιστικά υψηλότερο ποσοστό των ασθενών, έναντι των μαρτύρων είχαν παθολογικό ΟΑΔ σε κάθε θέση εξέτασης. Η εφηβεία συσχετίστηκε με μεγαλύτερο ποσοστό παθολογικών τιμών ΟΑΔ στα κάτω άκρα (εφηβικά vs προεφηβικά, αριστερά 18.64% vs 2.8%,p=0.001, δεξιά: 20.33% vs 0.0%, p<0.001). Συνεπώς ο ΟΑΔ των κάτω άκρων ήταν παθολογικός κυρίως στους εφήβους και λιγότερο συχνά στα παιδιά με ΣΔ1.
Οι ΣΔ1 ασθενείς ομοζυγώτες του πολυμορφισμού Ζ-2 του AKR1B1 είχαν σε μεγαλύτερο ποσοστό παθολογική ΔΚ (24.32% vs 9.23%, p=0.047). Παθολογική τιμή στο ηλεκτρομυογράφημα (ΗΝΓ) παρουσίασε το 39,6% των ασθενών με ΣΔ1. Υπάρχει σημαντική συσχέτιση μεταξύ της ΔΚ και του ΗΝΓ στους ασθενείς με ΣΔ1(r=0.34, p=0.008). Ασθενείς ομοζυγώτες του πολυμορφισμού Z-2/Z-2 του γονιδίου της αναγωγάσης της αλδόζης (AKR1B1), είχαν μεγαλύτερη επίπτωση παθολογικού ΗΝΓ (21.7% vs 2.8%, p=0.032) και παθολογικής ΔΚ (62.5% vs 37.5%, p=0.023) σε σχέση με τους μάρτυρες.
Οι ΣΔ1 ασθενείς ομοζυγώτες του πολυμορφισμού Ζ-2/Z-2 του AKR1B1 είχαν παθολογικό ΟΑΔ σε ποσοστό 12.98% vs 20% των ασθενών που δεν είχαν παθολογικό ΟΑΔ. Οπότε δεν διαπιστώθηκε σημαντικά στατιστική διαφορά στους ομοζυγώτες του πολυμορφισμού και σε ότι αφορά τον ΟΑΔ, ως δείκτη περιφερικής νευροπάθειας (12.98% vs 20%, p=0.047). Σημειωτέων όμως ο ΟΑΔ είναι μία μέθοδος screening, χωρίς σημαντική αξιοπιστία, ενώ το ΗΝΓ αποτελεί την πιο αξιόπιστη (gold standard) μέθοδο ανίχνευσης της υποκλινικής περιφερικής νευροπάθειας.
Τα αποτελέσματα της μελέτης μας δείχνουν ότι στα παιδιά και στους εφήβους η διαβητική νευροπάθεια είναι κατά κύριο λόγο υποκλινική, ανεξάρτητα από τη ποιότητα του μεταβολικού ελέγχου και τη διάρκεια της νόσου. Παρόλα ’αυτά η νόσος ξεκινά από την παιδική ηλικία και υπάρχει ανάγκη επαγρύπνησης των κλινικών ιατρών για την έγκαιρη διάγνωση της εν λόγω επιπλοκής, αφού είναι η λιγότερο αναγνωρίσιμη επιπλοκή στην κλινική πράξη τόσο στα διαβητολογικά ιατρεία του παιδιατρικού πληθυσμού με ΣΔ1, όσο και των ενήλικων ασθενών με ΣΔ. Ο πολυμορφισμός του γονιδίου AKR1B1 σε ομόζυγη κατάσταση αποτελεί αξιόπιστο δείκτη της μελλοντικής εμφάνισης αυτόνομης και περιφερικής ΔΝ. Συνεπώς, τα παιδιά με ΣΔ1 που παρουσιάζουν τον ανωτέρω πολυμορφισμό σε ομόζυγη μορφή αποτελούν ομάδα υψηλού κινδύνου για την εμφάνιση ΔΝ και πρέπει να έχουν άριστη διαβητική ρύθμιση και τακτική παρακολούθηση για την έγκαιρη ανίχνευση πρώιμων δεικτών ΔΝ καθώς και την πρόληψή της.
