Στοιχεία επταμελούς επιτροπής:
Παπαθεοδωρίδης Γεώργιος, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Μανωλακόπουλος Σπήλιος, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Τηνιακού Κωνσταντίνα, Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Βλαχογιαννάκος Ιωάννης, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Καραμανώλης Γεώργιος, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Ντοις Μαρία-Μέλανη, Καθητήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Σακελλαρίου Στρατηγούλα, Επίκουρη καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Περίληψη:
Εισαγωγή/Σκοπός: Η βακτηριδιακή διαμετάθεση έχει σημαντικό ρόλο στην παθογένεση της κίρρωσης, της πυλαίας υπέρτασης και των επιπλοκών τους. Απαραίτητη προϋπόθεση για την εμφάνισή της είναι η διαταραχή του εντερικού φραγμού. Η occludin και η ZO-1 είναι δομικές πρωτεΐνες των στενών συνδέσεων των εντεροκυττάρων (Tight Junctions, TJs) ενώ η ζονουλίνη είναι απτοσφαιρίνη που εκκρίνεται από τα εντεροκύτταρα και η έκφρασή της τροποποιεί τις TJs. Οι δομικές μεταβολές των πρωτεϊνών των TJs και ο ρόλος της ζονουλίνης στην κίρρωση ήπατος δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς. Μελετήθηκε η ανοσοϊστχημική έκφραση της occludin και της ZO-1 σε βιοψίες εντερικού βλεννογόνου κιρρωτικών ασθενών και τις ενδεχόμενες συσχετίσεις με τα επίπεδα της zonulin ορού, τους δείκτες βακτηριδιακής διαμετάθεσης, το στάδιο κίρρωσης και την παρουσία πυλαίας υπέρτασης, όπως αυτή εκτιμάται μη επεμβατικά με την ελαστογραφία σπληνός. Παράλληλα, μελετήθηκαν οι διαταραχές των επιπέδων ζονουλίνης ορού στα διάφορα στάδια κίρρωσης και η προβλεπτική της αξία στην κίρρωση και αξιολογήσαμε την ελαστογραφία σπληνός ως μη επεμβατικό δείκτη πρόβλεψης εκδηλώσεων πυλαίας υπερτασης, όπως οι κιρσοί οισοφάγου.
Ασθενείς/Μέθοδοι: Μελετήθηκαν 87 διαδοχικοί κιρρωτικοί ασθενείς. (Α/Γ: 49/38, μέση ηλικία: 61 έτη, εύρος: 17-83) το διάστημα 1/2017-12/2108. Καταγράφηκαν βασικά εργαστηριακά, κλινικά και δημογραφικά δεδομένα. Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού με λήψη βιοψιών λεπτού εντέρου. Μετρήθηκε η ζονουλίνη και η Lipopolysaccharide-binding protein (LBP) ορού (με χρήση Elisa). Διενεργήθηκε ελαστογραφία ήπατος και σπληνός με χρήση 2D-Share Wave Elastography. Η έκφραση occludin και ZO-1 μελετήθηκε ανοσοϊστοχημικά στις κρύπτες, στην κορυφή και στο μέσο των λαχνών, σε ορθά προσανατολισμένα τεμαχίδια βλεννογόνου λεπτού εντέρου με τουλάχιστον 5-10 λάχνες εν σειρά. Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν για ένα έτος.
Αποτελέσματα: Μη αντιρροπούμενη νόσο είχαν 42 ασθενείς (48.3%) και αντιρροπούμενη νόσο 45 (51.7%), ποικίλης αιτιολογίας (ιογενής 37.8%, σχετιζόμενη με αλκοόλ 19.5%, μη αλκοολική λιπώδης νόσος ήπατος 25.3%, άλλα αίτια 17.4%). Η κατανομή κατά Child Pugh (CTP) στάδιο ήταν: CTP-A 63 (72.4%), CTP-B 21 (24.1%) και CTP-C 3 ασθενείς (3.4%). Το μέσο MELD score ήταν 10.4±3.6 (min 6 – max 22). Ασκιτική συλλογή είχαν 38 (43.6%). Κιρσοί οισοφάγου ανευρέθησαν σε 43 ασθενείς (49.4%) εκ των οποίων υψηλού κινδύνου για αιμορραγία ήταν οι 27 (31%). Οι τιμές ζονουλίνης ορού ήταν σημαντικά υψηλότερες σε ασθενείς με μη αντιρροπούμενη κίρρωση σε σχέση με αυτούς με αντιρροπούμενη νόσο (4,17±2,24ng/dl vs 3,21±0,85ng/dl, p=0,016). Στατιστικώς σημαντική διαφορά υπήρχε και μεταξύ των ασθενών με CTP-B vs CTP-A (4,68±2,93ng/dl vs 3,55±0,91ng/dl, p=0,004). Η αρχική τιμή ζονουλίνης ορού συσχετίσθηκε με τη ρήξη αντιρρόπησης εντός έτους με αντίστοιχη AUROC = 0.758 (p=0.047) για την πρόβλεψη αυτής εντός του έτους. Η μέση τιμή ελαστογραφίας±SD σπληνός (SS) ήταν 35,07±8,84kPa (11,1-57,52) kPa. Υψηλές τιμές ελαστογραφίας σπληνός συσχετίστηκαν με την παρουσία κιρσών οισοφάγου υψηλού κινδύνου για αιμορραγία και τιμή SS< 33,7kPa εμφάνισε AUROC = 0.792 (p<0.001) για την πρόβλεψη απουσίας τους με ευαισθησία 92,3% και αρνητική προγνωστική αξία 91,7%. Απώλεια της έκφρασης στην κορυφή, τουλάχιστον μιας από τις εκτιμώμενες ανά δείγμα λάχνες, παρατηρήθηκε σε 56/77 (72.7%) ασθενείς, συχνότερα σε ασθενείς με αντιρροπούμενη νόσο (37/42, 88.1% vs 19/35, 54.3%, p=0.002). Απώλεια της έκφρασης ZO-1 στο προσαύλιο τμήμα της κορυφής, τουλάχιστον μίας λάχνης, παρατηρήθηκε σε 46/63(73%) χωρίς διαφορά μεταξύ αντιρροπούμενης ή μη νόσου αλλά έκφρασή ΖΟ-1 έτεινε να συσχετιστεί αρνητικά με το CTP score (r: -242, p=0.056). Αντιστοίχως, απώλεια έκφρασης ZO-1 στο προσαύλιο τμήμα, τουλάχιστον μίας κρύπτης, παρατηρήθηκε σε 42/63 (66.7%) ασθενείς. Ασθενείς με απώλεια έκφρασης ZO-1 στο προσαύλιο τμήμα της κορυφής, τουλάχιστον μίας λάχνης, εμφάνιζαν μειωμένη ποσοστιαία έκφραση της occludin στην κορυφή των λαχνών (ποσοστό λαχνών με απώλεια έκφρασης occludin προς τον αριθμό των συνολικά εκτιμώμενων λαχνών ανά δείγμα) σε σχέση με τους ασθενείς χωρίς απώλεια ZO-1 (63.9±44.5% vs 35.5±36.1%, p=0.014). Η ποσοστιαία έκφραση της occludin στην κορυφή των λαχνών συσχετίστηκε αρνητικά με την ποσοστιαία έκφραση ZO-1 στην προσαύλια επιφάνεια των κρυπτών (r:-0.298, p=0.033). Τα επίπεδα ζονουλίνης ορού, της LBP ορού και οι τιμές της ελαστογραφίας σπληνός δεν συσχετίστηκαν με την έκφραση occludin ή ZO-1.
Συμπεράσματα: Σημαντικώς αυξημένα επίπεδα ζονουλίνης ορού διαπιστώθηκαν σε ασθενείς με μη αντιρροπούμενη κίρρωση. Η χρήση της ελαστογραφίας σπληνός με SWE μπορεί να αποτελέσει αξιόπιστο μη επεμβατικό προβλεπτικό εργαλείο για την ανίχνευση κιρρωτικών ασθενών με κιρσούς χαμηλού κινδύνου για εμφάνιση κιρσορραγίας. Παρατηρήθηκαν σημαντικές μεταβολές στην έκφραση δομικών πρωτεϊνών των TJ σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος. Η έκφραση της occludin και κατά συνέπεια η ακεραιότητα των TJ των εντεροκυττάρων είναι συχνότερα διαταραγμένη σε ασθενείς με αντιρροπούμενη νόσο. Η ανάδειξη της διαταραχής αυτής σε ασθενείς με αντιρροπούμενη νόσο και η απουσία συσχέτισης με τα επίπεδα LBP υποδηλώνουν ότι αποτελεί πρώιμο γεγονός στους μηχανισμούς διαταραχής της ακεραιότητας του εντερικού βλεννογόνου και χρήζει περαιτέρω διερεύνησης, όπως και η σχέση μεταξύ έκφρασης occludin και ZO-1 αλλά και ζονουλίνης ορού στους κιρρωτικούς ασθενείς.
