Στοιχεία επταμελούς επιτροπής:
Δημήτριος Τούσουλης, Ομότιμος Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Δημήτριος Βλαχάκος, Ομότιμος Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Κωνσταντίνος Τσιούφης, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Κωνσταντίνα Αγγέλη, Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Ελευθέριος Τσιάμης, Αναπληρωτής Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Σμαραγδή Μαρινάκη, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Σοφία Λιονάκη, Επίκουρη Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Περίληψη:
Εισαγωγή/Σκοπός: Οι λειτουργικές νεφρικές εφεδρείες (RFR) αποτελούν ένα υποσχόμενο διαγνωστικό εργαλείο για την πρώιμη απώλεια νεφρώνων και λειτουργικής νεφρικής μάζας. Μειωμένο RFR έχει καταδειχθεί σε πρώιμα στάδια υπέρτασης, αποδιδόμενο κυρίως σε διαταραχή της αγγειοδιασταλτικής απαντητικότητας, με την υπερδραστηριότητα του Συμπαθητικού Νευρικού Συστήματος (ΣΝΣ) να θεωρείται ένας από τους υποψήφιους εμπλεκόμενους μηχανισμούς. Στην παρούσα μελέτη στοχεύσαμε να διερευνήσουμε 1) αν το RFR διαδραματίζει κάποιο προγνωστικό ρόλο στο ρυθμό εξέλιξης της νεφρικής λειτουργίας σε υγιείς και υπερτασικούς ασθενείς με διατηρημένη νεφρική λειτουργία και 2) την πιθανή σύνδεση του RFR με το αιμοδυναμικό φορτίο, την ινότροπη απάντηση στην κόπωση και την ασυμπτωματική βλάβη οργάνων-στόχων σε ασθενείς με ιδιοπαθή υπέρταση (στάδιο Ι-ΙΙ) και eGFR≥60ml/min/1.73m2.
Υλικό και Μέθοδοι: Σε μία προοπτική και παρεμβατική μελέτη διάρκειας 24μηνών, παρακολουθήθηκαν 51 ασθενείς με νεοδιαγνωσθείσα ιδιοπαθή υπέρταση (ηλικίας 53.2±12.1 ετών, 54% άνδρες) και 20 νορμοτασικοί μάρτυρες (ηλικίας 54.3±10.0 ετών, 45% άνδρες) με διατηρημένη νεφρική λειτουργία, δηλαδή με εκτιμώμενο GFR≥60ml/min/1.73m2 που πληρούσαν τα κριτήρια εισόδου στη μελέτη. Οι συμμετέχοντες υπεβλήθηκαν αρχικώς σε εργαστηριακό και παρακλινικό έλεγχο για αποκλεισμό δευτεροπαθούς υπέρτασης καθώς και σε μετρήσεις αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) ιατρείου και 24ωρη περιπατητική καταγραφή ΑΠ. Στους υπερτασικούς ασθενείς πραγματοποιήθηκε επιπλέον έλεγχος ασυμπτωματικής βλάβης οργάνων-στόχων με ηχωκαρδιογραφική μελέτη για την εκτίμηση του δείκτη μάζας αριστερής κοιλίας καθώς και μέτρηση αρτηριακής σκληρίας. Επιπλέον, όλοι οι υπερτασικοί υποβλήθηκαν σε δοκιμασία κόπωσης για έλεγχο της ινότροπης απόκρισης. Σε όλους τους συμμετέχοντες της μελέτης προσδιορίστηκε το RFR με την ενδογενή κάθαρση κρεατινίνης και χρησιμοποιώντας μαγειρεμένο κρέας ως πρωτεϊνικό φορτίο (1.2gr/kg). Φυσιολογικό RFR ορίστηκε η τιμή RFR≥30ml/min. Ακολούθως, οι υπερτασικοί ασθενείς έλαβαν αγωγή με βαλσαρτάνη η οποία τιτλοποιήθηκε σύμφωνα με την ΑΠ ιατρείου σε επόμενες επισκέψεις. Για τον υπολογισμό της ετήσιας και διετούς μεταβολής του eGFR, έγινε προσδιορισμός της κρεατινίνης ορού (SCr) σε όλους τους συμμετέχοντες στους μήνες 12 και 24.
Αποτελέσματα: Τα δημογραφικά στοιχεία των συμμετεχόντων και οι δείκτες νεφρικής λειτουργίας (SCr, eGFR, λόγος αλβουμίνη/κρεατινίνη ούρων) δε διέφεραν μεταξύ νορμοτασικών και υπερτασικών κατά την αρχική εκτίμηση. Επιπλέον δε διαπιστώθηκε σημαντική διαφορά στο RFR μεταξύ υπερτασικών και νορμοτασικών μαρτύρων (25.1±18.7 vs 27.7±15.7ml/min, p=0.6). Παρά τη φαινομενικά -βάσει eGFR- φυσιολογική νεφρική λειτουργία, 32 υπερτασικοί ασθενείς παρουσίαζαν μειωμένες εφεδρείες.
Στους υπερτασικούς ασθενείς, το eGFR στους 24 μήνες βρέθηκε σημαντικά χαμηλότερο σε σχέση με το eGFR της αρχικής εκτίμησης ( 98.2±13.6 vs 98.8±13.6 ml/min/1.73m2, p=0.02). Στους νορμοτασικούς μάρτυρες, το eGFR στους 12 και 24 μήνες ήταν σημαντικά χαμηλότερα σε σχέση με το eGFR της αρχικής εκτίμησης ( 96.4±15.6 vs 97.1±15.1 ml/min/1.73m2, p=0.001 και 96.0±15.4 vs 97.1±15.1, p<0.001 αντίστοιχα). Ωστοσο δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά στην ετήσια (Delta(12-0)m) και διετή (Delta(24-0)m) μεταβολή του eGFR μεταξύ υπερτασικών ασθενών και νορμοτασικών μαρτύρων (0.04±1.8 vs -0.75±0.9 ml/min/1.73m2, p=0.06 και -0.70±2.3 vs -1.1±1.1, p=0.46 αντίστοιχα).
Κατά τη ξεχωριστή ανάλυση των δεδομένων βάσει του επιπέδου του RFR, το eGFR στους 12 μήνες δε διέφερε σημαντικά από το eGFR της αρχικής εκτίμησης στους υπερτασικούς με RFR<30ml/min. Το ίδιο εύρημα επιβεβαιώθηκε και για τους υπερτασικούς με RFR≥30ml/min. Αντίθετα το eGFR στους 24 μήνες ήταν σημαντικά χαμηλότερο σε σχέση με το eGFR της αρχικής εκτίμησης μόνο στην υποομάδα των υπερτασικών με RFR<30ml/min (96.5±12.1 vs 97.9±12.4 ml/min/1.73m2, p<0.001). Επιπλέον κατά τη σύγκριση της ετήσιας και διετούς μεταβολής του eGFR μεταξύ υπερτασικών με RFR≥30ml/min και υπερτασικών με RFR<30ml/min, βρέθηκε ότι το Delta(24-0)m διέφερε σημαντικά μεταξύ τους ( 0.5±2.6 vs -1.4±1.7 ml/min/1.73m2, p=0.002), δηλαδή με τους υπερτασικούς με RFR≥30ml/min να παρουσιάζουν μικρότερη μεταβολή.
Στους νορμοτασικούς μάρτυρες με RFR<30ml/min το eGFR στους 12 μήνες ήταν σημαντικά χαμηλότερο σε σχέση με το eGFR της αρχικής εκτίμησης (88.7±16.8 vs 89.8±16.1 ml/min/1.73m2, p<0.01). Το ίδιο εύρημα επιβεβαιώθηκε και για τους νορμοτασικούς μάρτυρες με RFR≥30ml/min (104±10.1 vs 104.4±10.2 ml/min/1.73m2, p=0.02). Το eGFR στους 24 μήνες ήταν σημαντικά χαμηλότερο σε σχέση με το eGFR της αρχικής εκτίμησης μόνο στους νορμοτασικούς μάρτυρες με RFR<30ml/min (88.2±16.1 vs 89.8±16.1 ml/min/1.73m2, p<0.001). Επιπλέον, κατά τη σύγκριση της ετήσιας και διετούς μεταβολής του eGFR μεταξύ νορμοτασικών με RFR≥30ml/min και νορμοτασικών με RFR<30ml/min, βρέθηκε ότι το Delta(24-0)m διέφερε σημαντικά μεταξύ τους (-0.6±1.3 vs -1.6±0.7 ml/min/1.73m2, p=0.02), δηλαδή με τους νορμοτασικούς μάρτυρες με RFR≥30ml/min να παρουσιάζουν μικρότερη μεταβολή.
Κατά την ανάλυση των δεδομένων του αιμοδυναμικού φορτίου, οι υπερτασικοί ασθενείς με φυσιολογικές εφεδρείες ήταν συχνότερα dippers για τη συστολική ΑΠ σε σχέση με τους υπερτασικούς ασθενείς με χαμηλές εφεδρείες (64.4 vs 34.4 %, p=0.02). Σύμφωνα με τα δεδομένα της ινότροπης απάντησης στην κόπωση, οι υπερτασικοί με RFR ≥30ml/min είχαν σημαντικά υψηλότερη μέγιστη συστολική ΑΠ και μέγιστη καρδιακή συχνότητα (ΚΣ) συγκριτικά με τους υπερτασικούς με RFR<30ml/min (190.4±22.8 vs 175.5±23.6 mmHg, p=0.01 και 168.8±9.3 vs 157.8±16.5 bpm, p=0.005 αντίστοιχα). Επιπλέον βρέθηκε θετική συσχέτιση του RFR με τη μέγιστη συστολική ΑΠ κατά τη δοκιμασία κόπωσης (r= 0.31, sig 0.03) όπως και με τη μέγιστη ΚΣ (r= 0.29, sig 0.04), με την ηλικία και το φύλο να μην έχουν επίδραση στις συσχετίσεις. Τέλος, δεν παρατηρήθηκαν διαφορές στους δείκτες ασυμπτωματικής βλάβης οργάνων-στόχων (δείκτη μάζας αριστερής κοιλίας και αρτηριακή σκληρία) βάσει επιπέδου RFR.
Συμπεράσματα: Το RFR δε διέφερε μεταξύ νορμοτασικών και υπερτασικών ασθενών μαρτύρων με διατηρημένη νεφρική λειτουργία. Οι Λειτουργικές Νεφρικές Εφεδρείες φαίνεται να διαδραματίζουν μερικώς κάποιο ρόλο στη μεσοπρόθεσμη μεταβολή του ρυθμού σπειραματικής διήθησης στα 2 έτη, με τους νορμοτασικούς με RFR≥30ml/min και τους υπερτασικούς ασθενείς με RFR≥30ml/min να παρουσιάζουν μικρότερη μεταβολή του GFR σε σχέση με τους νορμοτασικούς με RFR<30ml/min και τους υπερτασικούς ασθενείς με RFR<30ml/min αντίστοιχα. Επιπλέον, στους υπερτασικούς ασθενείς με διατηρημένη νεφρική λειτουργία, το μειωμένο RFR σχετίζεται συχνότερα με non-dipping πρότυπο για τη συστολική ΑΠ όπως και με μειωμένη απάντηση καρδιακής συχνότητας στην άσκηση, προτείνοντας ότι η υπερδραστηριότητα του ΣΝΣ μπορεί να αποτελεί ένα κοινό μονοπάτι.
Με δεδομένο ότι η απώλεια του RFR αποτελεί παράγοντα κινδύνου για οξεία ή χρόνια νεφρική βλάβη, οι υπερτασικοί ασθενείς με μειωμένες εφεδρείες πιθανώς να χρήζουν μίας περισσότερο εξατομικευμένης θεραπείας, αυστηρότερης τροποποίησης καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου ή και στενότερης νεφρολογικής παρακολούθηση. Επιπλέον, σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο ταχείας μείωσης της νεφρικής λειτουργίας (π.χ. ασθενείς με υποτροπιάζοντα επεισόδια οξείας νεφρικής βλάβης, Χρόνια Νεφρική Νόσο με σοβαρή πρωτεϊνουρία, ανεξέλεγκτη υπέρταση και διαβήτη), μια τακτική αξιολόγηση του επιπέδου RFR ίσως αποδειχθεί στο μέλλον χρήσιμη για την παροχή προγνωστικών πληροφοριών και την καθοδήγηση εξατομικευμένων θεραπειών (π.χ. ανταγωνιστές ενδοθηλίνης, νεφρική απονεύρωση, ανταγωνιστές αλατοκορτικοειδών 3ης γενιάς, αναστολείς SGLT2, GLP-1 αγωνιστές κ.λπ.).
