Στοιχεία επταμελούς επιτροπής:
Γεώργιος Τσιβγούλης, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Βουμβουράκης Κωνσταντίνος, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Μπρούντζος Ηλίας, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Παρασκευάς Γεώργιος, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Γιαννόπουλος Σωτήριος, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Σπηλιόπουλος Σταύρος, Αναπληρωτής Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Τζάρτος Ιωάννης, Αναπληρωτής Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Περίληψη:
Εισαγωγή: Η ΠΝ ενσωματώνει όλη τη γνώση που αποκτήθηκε από την βασική έρευνα σχετικά με την παθοφυσιολογία του οξέος ΙΑΕΕ κατά τις τελευταίες δεκαετίες. Η τεχνολογική εξέλιξη και η αξιολόγηση των βέλτιστων παραμέτρων της ΠΝ, προσφέρει σήμερα ένα από τα πιο σημαντικά εργαλεία που διαθέτουμε στην προσπάθεια να ξεπεράσουμε τους χρονικούς περιορισμούς και να επεκτείνουμε τη χρήση των θεραπειών επαναιμάτωσης στην οξεία φάση του ΙΑΕΕ.
Στην παρούσα διατριβή αξιολογήσαμε εάν και πώς η προηγούμενη χρήση της ΠΝ και πιο συγκεκριμένα η χρήση της ΑΤΑ/ΜΤΑ με μετεπεξεργασία των πρωταρχικών δεδομένων από το λογισμικό RAPID, ανεξάρτητα από το χρόνο από την έναρξη των συμπτωμάτων, αύξησε την εφαρμογή των θεραπειών επαναιμάτωσης και επηρέασε τα αποτελέσματα των ασθενών με ΟΙΑΕΕ που έλαβαν αυτές τις θεραπείες. Παράλληλα αξιολογήσαμε το πώς επιδρούν νέες θρομβολυτικές θεραπείες την έκβαση των ασθενών.
Μεθοδολογία:
1. Η πιθανή καταλληλότητα για θεραπείες επαναιμάτωσης στο εκτεταμένο χρονικό παράθυρο αξιολογήθηκε χρησιμοποιώντας κριτήρια συμπερίληψης που βασίζονται στην ΠΝ. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν αρχικά σε επείγουσα ΠΝ χρησιμοποιώντας είτε ΑΤ/ΑΤΑ είτε ΜΤ/ΜΤΑ. Οι εικόνες υποβλήθηκαν σε επεξεργασία από το αυτοματοποιημένο λογισμικό RAPID.
2. Αξιολογήσαμε αναδρομικά διαδοχικούς ασθενείς κατά τη διάρκεια μιας περιόδου έξι ετών. Ο πληθυσμός της μελέτης χωρίστηκε σε δύο ομάδες σύμφωνα με το πρωτόκολλο νευροαπεικόνισης που χρησιμοποιήθηκε. Τα καταληκτικά σημεία ασφαλείας περιελάμβαναν οποιαδήποτε ενδοκρανιακή αιμορραγία και θνησιμότητα 3 μηνών. Τα καταληκτικά σημεία αποτελεσματικότητας περιελάμβαναν χρόνο door-to-needle, νευρολογική κατάσταση (NIHSS-score) κατά την έξοδο και λειτουργική κατάσταση σε τρεις μήνες που αξιολογήθηκαν με την κλίμακα mRS.
3. Στο δεύτερο σκέλος της μελέτης αξιολογήσαμε προοπτικά ασθενείς με ΟΙΑΕΕ λόγω απόφραξης ΜΕΑΚ, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε θεραπεία με ΕΘ με ή χωρίς ΜΘ σε δύο κέντρα αναφοράς ΑΕΕ. Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε θεραπεία με τυπική δόση αλτεπλάσης (0,9 mg/kg) ή 0,25 mg/kg τενεκτεπλάσης. Τα καταληκτικά σημεία ως προς την ασφάλεια περιλάμβαναν ποσοστά sICH και θνητότητας. Τα καταληκτικά σημεία ως προς την αποτελεσματικότητα περιλάμβαναν αποτροπή θρομβεκτομής λόγω επιτυχούς επανακαναλοποίησης, αξιοσημείωτη νευρολογική βελτίωση στις 24 ώρες (που ορίζεται ως μείωση της κλίμακας NIHSS 8 βαθμών ή μεγαλύτερη) και λειτουργική κατάσταση κατά την έξοδο και σε 3 μήνες που αξιολογήθηκε με την κλίμακα mRS.
4. Αναζητήσαμε στις βάσεις δεδομένων MEDLINE και Scopus όλες τις μη τυχαιοποιημένες (προοπτικές ή αναδρομικές) μελέτες που συνέκριναν την χρήση της τενεκτεπλάσης σε σχέση με την αλτεπλάση. Διενεργήθηκαν μετά-αναλύσεις κατά ζεύγη με την χρήση του random effects μοντέλου.
Αποτελέσματα:
Αρχικά διαπιστώσαμε στα πλαίσια των περιγραφικών αναλύσεων ότι ένα ποσοστό 9.8% των ασθενών στην οξεία φάση του ΙΑΕΕ προσέρχονται στο χρονικό παράθυρο των 4.5-9 ωρών και από αυτούς το 30% (δηλαδή 3.2%) είναι δυνατόν να υποβληθεί σε θεραπείες επαναιμάτωσης είτε με ΕΘ στο λεγόμενο εκτεταμένο παράθυρο με βάση τα κριτήρια της μελέτες EXTEND είτε σε ΜΘ με βάση τα κριτήρια της μελέτης DEFUSE-3. Ακολούθως επεκτείναμε την παρατήρησή μας σε ένα χρονικό διάστημα έξι ετών προ και μετά την αλλαγή του πρωτοκόλλου απεικόνισης στην οξεία φάση με την ενσωμάτωση σε αυτό της ΠΝ, διαπιστώνοντας ότι με την χρήση της ΠΝ επετεύχθη αύξηση του αριθμού των ασθενών που υποβάλλονται σε ΕΘ κατά περίπου 50% . Παρόλο που ο χρόνος από την πιθανή έναρξη των συμπτωμάτων έως την ΕΘ ήταν μεγαλύτερος στην υποομάδα των ασθενών που υπεβλήθησαν σε ΠΝ συγκριτικά με τους ασθενείς που δεν είχαν υποβληθεί, οι δύο ομάδες δεν διέφεραν σε στατιστικά σημαντικό βαθμό ως προς τον χρόνο door-to-needle, ως προς την βαρύτητα της νευρολογικής εικόνας με βάση την κλίμακα NIHSS κατά το εξιτήριο, την εμφάνισης sICH ή οποιασδήποτε ενδοκράνιας αιμορραγίας, την καλή λειτουργική έκβαση 3 μηνών (mRS-scores 0-1), την λειτουργική ανεξαρτησία 3 μηνών (mRS-scores 0-2), κατανομή του mRS-score στους 3 μήνες ή την θνητότητα στους 3 μήνες.
Στην μελέτη της σύγκρισης της τενεκτεπλάσης με την αλτεπλάση συμπεριλήφθηκαν συνολικά 58 ασθενείς. Παρατηρήσαμε ένα μη στατιστικά σημαντικό υψηλότερο ποσοστό αποτρεπόμενων θρομβεκτομών (32% έναντι 18%, p = 0,243) και ένα μη στατιστικά σημαντικό υψηλότερο ποσοστό sICH (16% έναντι 5%, p = 0,201) στην ομάδα της τενεκτεπλάσης. Το ποσοστό αξιοσημείωτης νευρολογικής βελτίωσης στις 24 ώρες ήταν υψηλότερο στην ομάδα τενεκτεπλάση (64% έναντι 33%, p = 0,046), αλλά το αποτέλεσμα αυτό μειώθηκε οριακά στις πολυπαραγοντικές αναλύσεις (adjusted OR 10,22, 95% CI: 0,73–142,98, p = 0,084) . H mRS κατά το εξιτήριο, η mRS στους 3 μήνες και η λειτουργική ανεξαρτησία στους 3 μήνες (mRS 0-2) δεν διέφεραν (p > 0,2) μεταξύ των δύο ομάδων. Τα ποσοστά θνησιμότητας στους 3 μήνες (11% έναντι 18%, p = 0,703) ήταν παρόμοια στις δύο ομάδες. Δεν προέκυψε ανεξάρτητη συσχέτιση μεταξύ του θρομβολυτικού παράγοντα και των αποτελεσμάτων ασφάλειας ή αποτελεσματικότητας στις πολυπαραγοντικές αναλύσεις λογιστικής παλινδρόμησης. Συνδυάζοντας τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής με άλλες πέντε μελέτες, πραγματοποιήσαμε μια μεταναλύση που συμπεριέλαβε συνολικά 1820 ασθενείς (618 [34%] έλαβαν θεραπεία με τενεκτεπλάση). Οι ασθενείς που έλαβαν τενεκτεπλάση είχαν υψηλότερες πιθανότητες καλής λειτουργικής έκβασης στους 3 μήνες (crude odds ratio [OR], 1.22; 95% CI, 0.90-1.66; adjusted OR, 1.60, 95% CI, 1.08-2.37), επιτυχούς επανακαναλοποίησης , (crude OR, 2.82; 95% CI, 1.12-7.10; adjusted OR, 2.38; 95% CI, 1.18-4.81) και πρώιμης αξιοσημείωτης νευρολογικής βελτίωσης (crude OR, 4.88; 95% CI, 2.03-11.71; adjusted OR, 7.60; 95% CI, 1.97-29.41). Δεν καταγράφηκαν σημαντικές διαφορές ως προς τα ποσοστά άριστης λειτουργικής έκβασης 3 μηνών (βαθμολογία mRS 0-1, crude OR, 1.53; 95% CI, 0.81-2.91; adjusted OR, 2.51; 95% CI, 0.66- 9.49), sICH (crude OR, 0.97; 95% CI, 0.44-2.16; adjusted OR, 1.16; 95% CI, 0.13-10.50) ή οποιασδήποτε ενδοκράνιας αιμορραγίας (crude OR, 1.20; 95% CI, 0.24-5.95).
Συμπεράσματα
Συμπερασματικά, η εφαρμογή της ΠΝ σε μη επιλεγμένους ασθενείς με ΟΙΑΕΕ που λαμβάνουν θεραπεία επαναιμάτωσης με ΕΘ οδηγεί σε αύξηση των ποσοστών χορήγησης ΕΘ χωρίς καθυστέρηση του χρόνου door-to-needle και χωρίς να εγείρονται ανησυχίες για την ασφάλεια ή την αποτελεσματικότητα των θεραπειών. Σε ό,τι αφορά τις μελέτες σε σχέση με την επιλογή του βέλτιστου θρομβολυτικού παράγοντα φαίνεται ότι η ενδοφλέβια τενεκτεπλάση μπορεί να είναι μια θεραπευτική επιλογή για ασθενείς με ΟΙΑΕΕ καθώς σχετίζεται με πιο ευνοϊκά κλινικά αποτελέσματα και παρόμοια ασφάλεια σε σύγκριση με την ενδοφλέβια αλτεπλάση. Ωστόσο, αυτή η υπόθεση εργασίας θα πρέπει να αξιολογηθεί περαιτέρω σε συνεχιζόμενες τυχαιοποιημένες μεγάλες μελέτες.
