Στοιχεία επταμελούς επιτροπής:
Αθανάσιος Μίχος, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Χριστίνα Κανακά- Gantenbein, Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Σουλτάνα Σιαχανίδου, Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Βασιλική Συριοπούλου, Ομότιμη Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Βασιλική Σπούλου, Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Φλώρα Μπακοπούλου, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Εμμανουηλ Ζουμάκης, Επίκουρος Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Περίληψη:
Εισαγωγή: Οι λοιμώξεις του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) προκαλούνται από βακτήρια, ιούς, μύκητες και παράσιτα και αποτελούν μια σοβαρή νόσο που μπορεί να προκαλέσει πολλαπλές και μακροχρόνιες συνέπειες στην υγεία του ασθενούς ακόμα και το θάνατο. Η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση μπορούν να αποβούν κρίσιμες για τη μετέπειτα εξέλιξη της υγείας του ασθενούς. Τα δεδομένα μοριακής επιδημιολογίας λοιμώξεων του ΚΝΣ, ειδικότερα των ιογενών, που είναι διαθέσιμα για τον παιδιατρικό πληθυσμό είναι περιορισμένα.
Σκοπός: Ο σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν: 1) η διερεύνηση της σημασίας της συνδρομικής διάγνωσης για την ταχεία ανίχνευση λοιμώξεων του ΚΝΣ σε παιδιά με τη χρήση της πολυπλεκτικής (multiplex) αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (Polymerase Chain Reaction, PCR) στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ). Επιπλέον, κατά πόσο μπορεί η συνδρομική διάγνωση να συμβάλλει στη μείωση των ημερών χορήγησης αντιβιοτικών, νοσηλείας και τη μείωση του κόστους νοσηλείας.
2) η μοριακή ανίχνευση, γονοτύπηση και φυλογενετική ανάλυση των στελεχών εντεροϊών και parechovirus που θα απομονωθούν από λοιμώξεις ΚΝΣ ή σηπτικό σύνδρομο παιδιών και νεογνών. Επιπλέον η συσχέτιση του γονότυπου των ιών με τα κλινικά και επιδημιολογικά χαρακτηριστικά και τη βαρύτητα της νόσου παιδιών με λοίμωξη ΚΝΣ.
Ασθενείς και μέθοδος: Κατά την πρώτη περίοδο της διατριβής πραγματοποιήθηκε μία προοπτική μελέτη κοόρτης σε προηγουμένως υγιή παιδιά 0-16 ετών με κλινική υποψία μηνιγγίτιδας ή εγκεφαλίτιδας που νοσηλεύθηκαν στο Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία» κατά το χρονικό διάστημα 04/2018-04/2019. Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν παιδιά στα οποία κατά τη κρίση του θεράποντα ιατρού έγινε λήψη ΕΝΥ και ευρέθησαν > 15 κύτταρα ανά mm3. Το ΕΝΥ ελέγθηκε με τη μέθοδο συνδρομικής διάγνωσης πολυπλεκτικής PCR για λοίμωξη ΚΝΣ FilmArray- ME που ελέγχει τους ακόλουθους μιρκοοργανισμούς: CMV, Enterovirus, HSV 1/2, HHV-6, Ηuman parechovirus (HpeV), VZV, Cryptococcus neoformans/gattii, Escherichia coli K1, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus agalactiae (GBS), and Streptococcus pneumoniae. Για κάθε παιδί που ελέγχθηκε με συνδρομική διάγνωστική μέθοδο επιλέχθηκε ένα παιδί-μάρτυρας, εξομοιωμένης ηλικίας που το ΕΝΥ εξετάστηκε με μεμονωμένες PCR για συγκεκριμένους μικροοργανισμούς σύμφωνα με την κρίση του θεράποντα ιατρού. Το ΕΝΥ όλων των παιδιών εξετάστηκε με τις κλασσικές μικροβιολογικές μεθόδους
Τα τελικά αποτελέσματα που συγκρίθηκαν μεταξύ των ομάδων παρέμβασης και μαρτύρων για την έκβαση, τη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο, τη διάρκεια χορήγησης αντιμικροβιακών, και ακυκλοβίρης καθώς και το συνολικό κόστος νοσηλείας.
Κατά τη δεύτερη περίοδο 5/2019-12/2021 της διατριβής έγινε έλεγχος με συνδρομική διαγνωστική μέθοδο του ΕΝΥ σε όλα τα δείγματα ΕΝΥ παιδιών με υποψία λοίμωξης του ΚΝΣ χωρίς περιορισμό σε σχέση με τον αριθμό των κυττάρων στο ΕΝΥ.
Στα παιδιά που στα δείγματα ΕΝΥ ευρέθησαν εντεροϊοί (EV) ή HpeV συλλέχθηκαν δείγματα κοπράνων και φαρυγγικού και έγινε μοριακή ανάλυση με γονοτύπηση και φυλογενετική ανάλυση.
Αποτελέσματα: Τα παιδιά που πληρούσαν τα κριτήρια ένταξης στη μελέτη κοόρτης ήταν 142 (71 στην ομάδα συνδρομικής διάγνωσης). Παθογόνος μικροοργανισμός ανιχνεύθηκε σε 37/71 (52,1%) παιδιά με τη χρήση πολυπλεκτικής PCR και σε 16/71 (22,5%) στην ομάδα ελέγχου (τιμή P < 0,001). Σε περιπτώσεις άσηπτης μηνιγγίτιδας ανιχνεύθηκε ιός σε 27/61 (44,2%) και σε 11/66 (16,7%) στην ομάδα ελέγχου (τιμή P < 0,001). Διάμεση διάρκεια παραμονής σε ασθενείς και ομάδα ελέγχου με άσηπτη μηνιγγίτιδα ήταν 5 IQR(4-8) και 8 IQR(6-10) ημέρες, αντίστοιχα (τιμή P < 0, 001). Η διάμεση διάρκεια των αντιμικροβιακών σε ασθενείς και ομάδα ελέγχου ήταν 4 IQR(2-5,7) και 7 IQR(5-10) ημέρες αντίστοιχα (τιμή P < 0,001). Το κόστος νοσηλείας υπολογίστηκε σε ασθενείς και ομάδα ελέγχου στα 1042 € (932–1372) και 1522 € (1302–1742) αντίστοιχα (τιμή P < 0,001). Κατά τη δεύτερη περίοδο όταν γινόταν έλεγχος με πολυπλεκτική PCR σε όλα τα παιδιά ανεξάρτητα από τα κύτταρα στο ΕΝΥ, από τα 330 παιδιά που εξετάστηκαν, τα 75 (22,7%) είχαν λοίμωξη από EV και 6/330 (1,8%) λοίμωξη από HPeV. Η διάμεση ηλικία των παιδιών με λοίμωξη από EV στο ΚΝΣ ήταν 2 μήνες (IQR: 1–60) και 44/75 (58,7%) από αυτούς ήταν αγόρια. Υπήρχε μια εποχική κατανομή των λοιμώξεων του EV, με τα περισσότερα κρούσματα να ανιχνεύονται μεταξύ Ιουνίου και Σεπτεμβρίου (38/75,50,7%). Οι κυρίαρχοι γονότυποι EV ήταν CV-B5 (16/45, 35,6%), Ε30 (10/45, 22,2%), Ε16 (6/45, 13,3%) και Ε11 (5/45, 11,1%). Δεν ανευρέθηκαν ορότυποι EV που δεν έχουν δημοσιευθεί στο παρελθόν ή που σχετίζονται με ασυνήθιστες νευρολογικές εκδηλώσεις και όλα τα παιδιά ανάρρωσαν χωρίς εμφανή οξέα επακόλουθα. Όλες οι περιπτώσεις λοίμωξης με HPeV εντοπίστηκαν σε βρέφη κάτω των 3 μηνών, και σε αυτή την ηλικιακή ομάδα οι HPeV αντιπροσώπευαν το 11,6% (6/51) των περιπτώσεις ιογενούς μηνιγγίτιδας. Η διάμεση ηλικία των θετικών βρεφών για τον HPeV ήταν 0,6 μήνες (IQR: 0,5–1,6) και 83,3% (5/6) ήταν αγόρια. Τα νεογνά (6/6) παρουσίασαν εμπύρετη νόσο, 3/6 παρουσιάστηκαν με νόσο που ομοιάζει με σήψη, 3/6 με εξάνθημα και 1/6 με σπασμούς. Στα 3/6 νεογνά η εμπειρική αντιμικροβιακή αγωγή διακόπηκε μετά την ανίχνευση του HPeV ενώ το νεογνό με τη νόσο που ομοιάζει με σήψη έλαβε ενδοφλέβια γ- σφαιρίνη. Από τη γονοτύπηση αναδείχθησαν 3 ανασυνδυασμένα στελέχη HPeV που δεν είχαν δημοσιευθεί στο παρελθόν.
Συμπεράσματα: Στη μελέτη μας, η χρήση συνδρομικής πολυπλεκτικής PCR είχε σημαντικό όφελος στην κλινική αντιμετώπιση παιδιών με λοίμωξη από το ΚΝΣ όσον αφορά τη μείωση των χρησιμοποιούμενων αντιμικροβιακών φαρμάκων, τη συνολική διάρκεια και το κόστος νοσηλείας. Η μοριακή μελέτη των EVs και HPeVs έδωσε στοιχεία για την επιδημιολογία και γενετική δομή των γονοτύπων που κυκλοφορούν στη χώρα μας.
