Περίληψη:
Τα τελευταία χρόνια η έρευνα πάνω στη σχιζοφρένεια έχει προχωρήσει από την ανεύρεση των αιτιοπαθολογικών παραγόντων στην απαρτίωση ενός αιτιοπαθολογικού μοντέλου, στο οποίο αλληλεπιδρούν οι βιολογικοί-γενετικοί με τους περιβαλλοντικούς παράγοντες. Οι αντίξοες ψυχοτραυματικές εμπειρίες της παιδικής ηλικίας (ΑΨΕΠΗ) όπως η σωματική, σεξουαλική, συναισθηματική κακοποίηση, η σωματική και η συναισθηματική παραμέληση και ο εκφοβισμός, θεωρούνται από πολλούς ερευνητές ένας από τους πιο σημαντικός περιβαλλοντικούς παράγοντες που συσχετίζεται με την εκδήλωση ψύχωσης.
Η ερευνητική μελέτη της παρούσας διδακτορικής διατριβής έγινε με σκοπό την διερεύνηση του ρόλου των παραπάνω ΑΨΕΠΗ, ως πιθανών περιβαλλοντικών παραγόντων κινδύνου στην εκδήλωση πρώτου ψυχωσικού επεισοδίου (First-Episode Psychosis FEP). Με βάση την έρευνα της βιβλιογραφίας η πρωταρχική μας υπόθεση είναι ότι οι ασθενείς με FEP και ιστορικό ΑΨΕΠΗ έχουν αυξημένη ψυχωσική συμπτωματολογία κατά την έναρξη θεραπείας και μειωμένη βελτίωσή της μετά από ένα μήνα συνήθους θεραπείας. Η δεύτερη υπόθεση είναι ότι οι ασθενείς με FEP και ιστορικό ΑΨΕΠΗ έχουν μειωμένη ικανότητα προσαρμογής σε κοινωνικές και εκπαιδευτικές δραστηριότητες πριν νοσήσουν. Η τρίτη υπόθεση είναι ότι οι ασθενείς με FEP και ιστορικό ΑΨΕΠΗ έχουν επιβάρυνση στην ικανότητα επιτέλεσης ανώτερων νοητικών λειτουργιών και η τέταρτη υπόθεση ότι οι ασθενείς με FEP και ιστορικό ΑΨΕΠΗ έχουν αυξημένα καταθλιπτικά συμπτώματα, επιβαρυμένα νοητικά σχήματα για τον εαυτό τους και τους άλλους. Επί πλέον, η κατάθλιψη και τα αρνητικά σχήματα για τον εαυτό και τους άλλους είναι παράγοντες διαμεσολάβησης μεταξύ του ιστορικού ΑΨΕΠΗ και της αυξημένης ψυχωσικής συμπτωματολογίας κατά την έναρξη θεραπείας των ασθενών καθώς και της μειωμένης βελτίωσης της συμπτωματολογίας μετά από ένα μήνα συνήθους θεραπείας.
Τα δεδομένα για την έρευνα συλλέχθηκαν από δείγμα ανδρών και γυναικών του ελληνικού γενικού πληθυσμού ηλικίας από 16 έως 45 ετών, οι οποίοι εμφάνισαν πρώτο ψυχωσικό επεισόδιο (Ν=225) στα πλαίσια της μελέτης “Athens First-Episode Psychosis (FEP) Study”.
Οι ΑΨΕΠΗ εκτιμήθηκαν με το ερωτηματολόγιο παιδικού τραύματος (Childhood Trauma Questionnaire Short Form, CTQ-SF) και το Αναδρομικό Ερωτηματολόγιο Εκφοβισμού (Retrospective Bullying Questionnaire-RBQ), ενώ το θετικό και το αρνητικό ψυχωσικό σύνδρομο, τα συμπτώματα της γενικής ψυχοπαθολογίας και το σύνολο της ψυχοπαθολογίας εκτιμήθηκαν από την PANSS κατά την είσοδο και μετά από ένα μήνα θεραπείας. Στις αναλύσεις της PANSS του μήνα ως ανεξάρτητη μεταβλητή χρησιμοποιήθηκε εκτός από το φύλο, την ηλικία και το μορφωτικό επίπεδο και η βαθμολογία των αντίστοιχων υποκλιμάκων και του αντίστοιχου συνολικού αποτελέσματος της PANSS κατά την είσοδο. Έτσι τα αποτελέσματα των αναλύσεων στην PANSS του μήνα αφορούν την βελτίωση της συμπτωματολογίας μετά από 1 μήνα θεραπεία. (PANSS βελτίωση 1 μήνας). Ο δείκτης ‘ύφεση’ (remission) εκτιμήθηκε με βάση τις τιμές της PANSS στην είσοδο και στον 1 μήνα και στα κριτήρια συμπτωμάτων Andreasen. Η ικανότητα προσαρμογής σε κοινωνικές και εκπαιδευτικές δραστηριότητες για τις ηλικίες 5-11 ετών και 11-15 ετών εκτιμήθηκε με την κλίμακα προνοσηρής προσαρμογής (Premorbid Adjustment Scale-PAS). Για την κλινική εκτίμηση της ικανότητας επιτέλεσης ανώτερων πνευματικών λειτουργιών χρησιμοποιήθηκαν το Beads Test και το τεστ DFAR (Degraded Face Affection Recognition) για αξιολόγηση της προκατάληψης σε βεβιασμένα συμπεράσματα και την ικανότητα αναγνώρισης συναισθημάτων αντίστοιχα, στα πλαίσια ελέγχου της κοινωνικής νοητικής ικανότητας. Επιλέον, η οπτική ρητή μνήμη εκτιμήθηκε με το τεστ Benton, η εστιασμένη προσοχή με το Continuous Performance Test-CPT και η ικανότητα λεκτικής κατανόησης, η ενεργός μνήμη, η ταχύτητα διεκπεραίωσης και η ικανότητα αιτιολόγησης με το WAIS.
Στα πλαίσια του ελέγχου της υπόθεσης που αφορά την κατάθλιψη και τα αρνητικά σχήματα για τον εαυτό και τους άλλους χρησιμοποιήθηκαν η υποκλίματα κατάθλιψης της SCL-90 (Symptom Check List) για την εκτίμηση της κατάθλιψης και η βραχεία κλίμακα πυρηνικών σχημάτων (Brief Core Scheme Scale-BCSS) για την εκτίμηση των σχημάτων.
Τα εργαλεία ψυχομετρικής εκτίμησης που χρησιμοποιήθηκαν είναι συμβατά με αυτά που έχουν χρησιμοποιηθεί από το ευρωπαϊκό δίκτυο των εθνικών προγραμμάτων μελέτης της αλληλεπίδρασης των γενετικών με τους περιβαλλοντικούς παράγοντες στην εκδήλωση ψύχωσης (Εuropean Genes Environment Interaction-EUGEI study).
Σε σχέση με τη μεθοδολογία της στατιστικής ανάλυσης, για τη σύγκριση των ΑΨΕΠΗ μεταξύ αντρών και γυναικών, χρησιμοποιήθηκε το test χ2 του Pearson. Για τη σύγκριση ποσοτικών μεταβλητών μεταξύ δυο ομάδων χρησιμοποιήθηκε το Student’s t-test ή το μη παραμετρικό κριτήριο Mann-Whitney. Για τη σύγκριση ποσοτικών μεταβλητών μεταξύ περισσοτέρων από δυο ομάδες χρησιμοποιήθηκε το μη παραμετρικό κριτήριο Kruskal-Wallis. Για τον έλεγχο της σχέσης δυο ποσοτικών μεταβλητών χρησιμοποιήθηκε ο συντελεστής συσχέτισης του Spearman (rho). Η ανάλυση γραμμικής παλινδρόμησης (linear regression analysis) χρησιμοποιήθηκε για την διερεύνηση της σχέσης του τραύματος με τις διάφορες υπό μελέτη κλίμακες, από την οποία προέκυψαν συντελεστές εξάρτησης (β) και τα τυπικά σφάλματά τους (standard errors=SE). Η ανάλυση γραμμικής παλινδρόμησης έγινε με τη χρήση λογαριθμικών μετασχηματισμών. Για τη διερεύνηση της σχέσης του τραύματος με την μεταβλητή remission (ύφεση) έγινε ανάλυση λογαριθμιστικής παλινδρόμησης (logistic regression analysis) και προέκυψαν σχετικοί λόγοι (Odds ratio) με τα 95% διαστήματα εμπιστοσύνης τους (95% ΔΕ). Για τον έλεγχο διαμεσολαβητικών παραγόντων χρησιμοποιήθηκε η τεχνική ανάλυσης των Baron και Kenny.
Σύμφωνα με τα αποτελέσματα των αναλύσεών μας δεν υπάρχει σημαντική συσχέτιση του εκφοβισμού με αυξημένη βαρύτητα ψυχοπαθολογίας κατά την είσοδο, αλλά μετά από ένα μήνα θεραπείας υπάρχει σημαντική συσχέτιση με αυξημένα αρνητικά συμπτώματα (β=1,66, SE=0,70, p=0,018) και συνολικό αποτέλεσμα της PANSS βελτίωση σε 1 μήνα (β=4,81, SE=2,34, p=0,041). Η σωματική παραμέληση βρέθηκε να συσχετίζεται με αυξημένη βαρύτητα θετικών ψυχωσικών συμπτωμάτων κατά την είσοδο (β=3,07, SE=1,50, p=0,042). Επιπλέον, η συναισθηματική παραμέληση συσχετίζεται με αυξημένα αρνητικά συμπτώματα (β=4,62, SE=1,99, p=0,021), συμπτώματα γενικής ψυχοπαθολογίας (β=6,15, SE=2,98 p=0,040) και συνολικό αποτέλεσμα της PANSS (β=12,9, SE=5,13, p=0,019) κατά την είσοδο, ενώ μετά από ένα μήνα θεραπείας υπάρχουν σημαντικές συσχετίσεις σε όλες τις διαστάσεις της PANSS βελτίωση σε 1 μήνα. [(θετικά: β=4,60, SE=1,19, p<0,001) (αρνητικά: β=2,81, SE=1,12, p=0,013) (γενική ψυχοπαθολογία: β=6,08, SE=1,89, p=0,002) (συνολικό αποτέλεσμα: β=13,64, SE=3,74, p<0,001)]
Η προσαρμοστική ικανότητα σε εκπαιδευτικές (β=0,021, SE=0,009, p=0,028) και κοινωνικές δραστηριότητες (β=0,034, SE=0,010, p=0,001) της παιδικής ηλικίας (5-11 ετών) των ατόμων με FEP που είχαν υποστεί εκφοβισμό βρέθηκε μειωμένη σε σχέση με τα άτομα με FEP χωρίς ιστορικό εκφοβισμού. Στις δραστηριότητες της πρώτης εφηβικής ηλικίας οι ασθενείς με ιστορικό σεξουαλικής κακοποίησης και συναισθηματικής παραμέλησης είχαν μειωμένη προσαρμοστική ικανότητα τόσο στην εκπαίδευση (β=0,204, SE=0,060, p=0,001) και (β=0,216, SE=0,049, p=0,011), όσο και στην κοινωνικοποίησή τους (β=0,197, SE=0,061, p=0,001) και (β=0,151, SE=0,050, p=0,003), πάντα σε σχέση με τους ασθενείς χωρίς ιστορικό αντίστοιχης ΑΨΕΠΗ.
Οι ασθενείς με FEP και ιστορικό εκφοβισμού είχαν σημαντικά φτωχότερες επιδόσεις στο τεστ ελέγχου οπτικής μνήμης Benton (β=-0,030, SE=0,012, p=0,016) και οι ασθενείς με ιστορικό σωματικής κακοποίησης μειωμένο δείκτη ικανότητας αιτιολόγησης (β=-7,98, SE=3,49, p=0,023) από τους FEP ασθενείς χωρίς ιστορικό των αντιστοίχων ΑΨΕΠΗ.
Επιπλέον, βρέθηκε σημαντική συσχέτιση της συναισθηματικής παραμέλησης με τα αρνητικά σχήματα για τον εαυτό και τους άλλους (β=0,274, SE=0,091, p=0,003)(β=0,198, SE=0,086, p=0,022) και του εκφοβισμού (β=0,36, SE=0,13, p=0,007) και της συναισθηματικής παραμέλησης (β=0,58, SE=0,22, p=0,008) με την κατάθλιψη. Τέλος, στις αναλύσεις διαμεσολάβησης τα αποτελέσματα έδειξαν ότι κατά την είσοδο των ασθενών στη μελέτη, η κατάθλιψη είναι παράγοντας διαμεσολάβησης στην σημαντική σχέση της συναισθηματικής παραμέλησης με τα συμπτώματα γενικής ψυχοπαθολογίας (p=0,033) και με το συνολικό αποτέλεσμα της ψυχοπαθολογίας (p=0,047), όπως την καταγράφει η PANSS εισόδου. Ωστόσο, μετά από ένα μήνα κανονικής θεραπείας, και η κατάθλιψη, αλλά και τα αρνητικά νοητικά σχήματα για τον εαυτό, βρέθηκαν να είναι παράγοντες διαμεσολάβησης στη σημαντική συσχέτιση της συναισθηματικής παραμέλησης με αυξημένα θετικά ψυχωσικά συμπτώματα (p=0,041, p=0,021), αυξημένα συμπτώματα γενικής ψυχοπαθολογίας (p=0,042, p=0,019) και αυξημένο συνολικό αποτέλεσμα της PANSS βελτίωση σε 1 μήνα (p=0,041, p=0,017).
Τα ευρήματα που αφορούν την συναισθηματική παραμέληση, βρίσκονται στην ίδια κατεύθυνση με δημοσιευμένες μελέτες, οι οποίες υποστηρίζουν την συσχέτιση των ΑΨΕΠΗ με βαρύτερα συμπτώματα και δυσμενέστερη αρχική κλινική εικόνα. Επιπλέον, καταδεικνύεται ότι οι επιπτώσεις ΑΨΕΠΗ, όπως ο εκφοβισμός και η συναισθηματική παραμέληση, θα μπορούσαν να είναι σημαντικές στην πορεία του πρώτου ψυχωσικού επεισοδίου ακόμα και σε ασθενείς, στους οποίους αυτές δεν είναι εμφανείς κατά την εισαγωγή τους. Τα ευρήματα μας για διαμεσολάβηση της κατάθλιψης και των αρνητικών σχημάτων εαυτού, μεταξύ συναισθηματικής παραμέλησης και ανάπτυξης ψυχωσικών συμπτωμάτων, συμφωνούν με το τραυματογενές νευροαναπτυξιακό μοντέλο και επιβεβαιώνουν την υπόθεση της συμμετοχής ενός συναισθηματικού μονοπατιού στην εκδήλωση της ψύχωσης. Δεδομένου ότι η κατάθλιψη και το άγχος είναι τα πλέον συχνά εμφανιζόμενα συμπτώματα στις δομές πρώιμης παρέμβασης στην ψύχωση, η καταγραφή και η έγκαιρη αντιμετώπιση των ΑΨΕΠΗ, τουλάχιστον σε ό,τι αφορά τη συναισθηματική παραμέληση, ίσως μπορέσει να συνεισφέρει στην πρόληψη και καλύτερη θεραπευτική αντιμετώπιση του πρώτου ψυχωσικού επεισοδίου σε ασθενείς με ιστορικό ψυχοτραυματικών εμπειριών.
