Στοιχεία επταμελούς επιτροπής:
Μαρία Αναγνωστούλη, Επίκουρη Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Γεώργιος Χρούσος, Ομότιμος Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Μαρία Ροζέ Ροντρίγκεθ Πονς, Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Λεωνίδας Στεφανής,Καθηγητής, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Γεώργιος Κούτσης, Αναπληρωτής Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Μαρία Ελευθερία Ευαγγελοπούλου, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Αργύριος Ντινόπουλος, Καθηγητής Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Περίληψη:
Εισαγωγή: Η Πρώιμης Έναρξης Πολλαπλή Σκλήρυνση (ΠΕ-ΠΣ) (παιδική και εφηβική), αντιστοιχεί περίπου στο 3-5% του συνόλου των περιστατικών ΠΣ. Το 2013, το International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group (IPMSSG) θέσπισε διαγνωστικά κριτήρια για το σύνολο των επίκτητων απομυελινωτικών νοσημάτων της παιδικής ηλικίας. Από τότε, η παγκόσμια επιστημονική κοινότητα έχει επικεντρωθεί εντονότερα στη διερεύνηση της ΠΕ-ΠΣ, εξετάζοντας τόσο τα κλινικά όσο και τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά της νόσου, που αναδεικνύουν ένα έντονα φλεγμονώδες και πιθανώς λιγότερο εκφυλιστικό προφίλ, καθώς και τους γενετικούς και ανοσολογικούς μηχανισμούς που συμβάλλουν στην εκδήλωση της. Η συσχέτιση του Μείζονος Συμπλέγματος Ιστοσυμβατότητας (Major Histocompatibility Complex, MHC) και συγκεκριμένα του αλληλίου HLA-DRB1*15:01 τόσο με τη νόσο των παιδιών όσο και τη νόσο των ενηλίκων είναι πλέον κοινά αποδεκτή. Επιπλέον, ενώ προηγούμενες μελέτες αναφέρουν ότι πολυμορφισμοί του γονιδίου της Απολιποπρωτεϊνης Ε (Apolipoprotein E, ApoE) δεν σχετίζονται με την εκδήλωση ΠΣ, εντούτοις τα αλλήλια ApoE2 και ApoE4 έχουν κατ’ επανάληψη σχετιστεί με την εκδήλωση κατάθλιψης, διαταραχών του ύπνου, γνωσιακών προβλημάτων και στρες στο πλαίσιο της ΠΣ, ενώ δεδομένα σχετικά με το ρόλο της ApoE στην ΠΕ-ΠΣ απουσιάζουν από τη βιβλιογραφία.
Σκοπός: Ο σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η γονοτύπιση των πολυμορφισμών των HLADRB1* και ApoE γονιδίων σε διευρυμένο δείγμα ασθενών με ΠΕ-ΠΣ σε σχέση με προηγούμενες αναφορές του εργαστηρίου μας. Επιπλέον αξιολογήθηκαν κλινικά, απεικονιστικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά των ασθενών μας καθώς και παράμετροι που σχετίζονται με την ποιότητα ύπνου και το στρες. Δευτερευόντως, η μελέτη μας στόχευσε στην ανάδειξη τυχόν διαφορών αυτών των παραμέτρων σε σχέση με τους ασθενείς με Ενήλικης-Έναρξης Πολλαπλή Σκλήρυνση (ΕΕ-ΠΣ) και τον γενικό πληθυσμό, όπως και ο εντοπισμός πιθανών συσχετίσεων των αλληλίων και γονοτύπων των HLA-DRB1* και ApoE με αυτές τις παραμέτρους.
Μεθοδολογία: Εκατό (100) ασθενείς με έναρξη νόσου έως τα 19 έτη ηλικίας με βάση τα αναθεωρημένα κριτήρια του IPMSSG 2013 εντάχθηκαν στη μελέτη τόσο προοπτικά όσο και αναδρομικά και παρείχαν πληροφορίες σχετικά με δημογραφικά, κλινικά, απεικονιστικά και εργαστηριακά στοιχεία. Από όλους τους ασθενείς εξασφαλίστηκε γραπτή συγκατάθεση, υπογεγραμμένη είτε από τους ίδιους είτε από τους κηδεμόνες τους. Τα αποτελέσματα συγκρίθηκαν με εκείνα 168 ΕΕ-ΠΣ ασθενών. H HLA-DRB1 και ApoE τυποποίηση, πραγματοποιήθηκε με low-resolution Sequence-Specific Oligonucleotide (SSO) τεχνική. Οι συχνότητες των αλληλίων που βρέθηκαν συγκρίθηκαν με τις αντίστοιχες σε δείγμα 246 Ελλήνων υγιών μαρτύρων προηγούμενης μελέτης, κατόπιν σχετικής συγκατάθεσης για την τυποποίηση του HLA-DRB1. Οι συχνότητες των αλληλίων ApoE συγκρίθηκαν με τις αντίστοιχες 391 ΕΕ-ΠΣ ασθενών και 200 υγιών μαρτύρων προηγούμενης μελέτης συμπεριλαμβανομένων και ασθενών του εργαστηρίου μας. Σαράντα (40) ασθενείς συναίνεσαν να απαντήσουν στο ερωτηματολόγιο για την αξιολόγηση της ποιότητας ύπνου. Η στατιστική επεξεργασία έγινε με το λογισμικό SPSS (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Μονοπαραγοντικές συγκρίσεις έγιναν χρησιμοποιώντας τα Mann–Whitney U και chi-square tests (με διόρθωση κατά Yates για 2x2 πίνακες) για διαστήματα και κατηγορικές μεταβλητές, αντίστοιχα. Οι αναλογίες Hardy-Weinberg για τους DRB1και ApoE απλότυπους επιβεβαιώθηκαν με τη βοήθεια λογισμικού PyPoP, ενώ ο έλεγχος ουδετερότητας ομοζυγωτίας/ετεροζυγωτίας πραγματοποιήθηκε με tests Ewens-Watterson. Το επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ορίσθηκε στο α=0.05. Στα τεστ που σχετίζονταν με τον HLA- γονότυπο (με εξαίρεση τις κλινικές παραμέτρους), η διόρθωση του p-value έγινε με την μέθοδο Benjamini–Yekutieli (B-Y) (p≤ 0.016).
Αποτελέσματα: Η μέση ηλικία έναρξης της νόσου υπολογίστηκε στα 15.5 ±2.5 έτη και η εμφάνιση της ήταν συχνότερη στις γυναίκες σε ποσοστό 61%. Οι ΠΕ-ΠΣ ασθενείς εμφάνισαν σημαντικά μικρότερο EDSS [2.5 ± 1.43 vs 3.3±1.7, p <0.001] σε σχέση με τους ΕΕ-ΠΣ. Οι ΠΕ-ΠΣ ασθενείς εμφάνισαν σημαντικά συχνότερα το αλλήλιο HLA-DRB1*15 (35% vs. 16.7%, OR (95%CI): 2.69 (1.58 -4.58), p˂0.001) σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό. Σημαντικά αυξημένη παρατηρήθηκε και η συχνότητα του HLA-DRB1*03 σε σχέση τόσο με τους υγιείς μάρτυρες (24% vs. 12.6%, OR [95%CI]: 2.19 (1.21-3.97), p=0.016) όσο και σε σχέση με τους ΕΕ-ΠΣ (24% vs. 13.1%, OR [95%CI]: 2.1 (1.1-3.98), p=0.034, η σημαντικότητα χάνεται μετά από διόρθωση κατά B-Y, p=0.016). Οι HLA-DRB1*03-θετικοί ασθενείς, εμφάνισαν μικρότερη πιθανότητα παρουσίας εστιών στο εγκεφαλικό στέλεχος (OR [95%CI]: 0.19 (0.06-0.65), p = 0.011). Επιπροσθέτως, παρατηρήθηκε σημαντικά μικρότερη συχνότητα του HLA-DRB1*07 (4% vs 13.4%, OR [95% CI]: 0.27 (0.09-0.78), p= 0.017* η οποία χάνεται οριακά μετά από διόρθωση κατά B-Y) και του HLA-DRB1*11 (37% vs 52%, OR [95% CI]: 0.54 (0.34-0.87), p=0.016) στους ΠΕ-ΠΣ ασθενείς σε σχέση με τους υγιείς μάρτυρες.
Όσον αφορά την γονοτύπιση του γονιδίου ApoE, παρατηρείται σημαντικά υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης των γονοτύπων ApoE2/Ε3 και Ε3/Ε4 (οριακά σημαντική) στους ΠΕ-ΠΣ έναντι του γενικού πληθυσμού (20.5% vs 11%, OR [95%]: 2.1 (1.1-4.0), p=0.02) και (17.9% vs 10%, OR [95%]: 1.95 (1.1-3.4), p=0.05) αντίστοιχα). Ομοίως για πρώτη φορά παρατηρείται σημαντικά υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης των αλληλίων ApoΕ2 και ApoΕ4 στους ΠΕ-ΠΣ έναντι του γενικού πληθυσμού (11% vs 5.3%, OR [95%]: 2.45 (1.3-4.62), p= 0.008 και 9.8% vs 5.8%, OR [95%]: 2.1 (1.1-3.99), p=0.045 αντίστοιχα). Επιπλέον, το αλλήλιο ApoE3 βρέθηκε σε σημαντικά χαμηλότερη συχνότητα στους ΠΕ-ΠΣ ασθενείς τόσο σε σχέση με τους υγιείς μάρτυρες (79% vs 89%, OR [95%]: 0.46 (0.30-0.72), p= 0.0007) όσο και σε σχέση με του AOMS (79% vs 85.4%, OR [95%]: 0.62 (0.43-0.90), p=0.014). Ομοίως ο γονότυπος ΑpoΕ3/Ε3 ανιχνεύθηκε σε σημαντικά χαμηλότερη συχνότητα στους ΠΕ-ΠΣ ασθενείς τόσο σε σχέση με τους υγιείς μάρτυρες (59.8% vs 79%, OR [95%]: 0.40 (0.24-0.25), p=0.0003) όσο και σε σχέση με τους ΕΕ-ΠΣ (59.8% vs 71.6%, OR [95%]: 0.6 (0.40-0.90), p=0.02).
Τέλος όσον αφορά την ποιότητα του ύπνου, μεταξύ των 40 ΠΕ-ΠΣ ασθενών που εντάχθηκαν στη σχετική μελέτη, οι 19/40 εμφάνισαν διαταραχή ύπνου ή στρες. Μεταξύ αυτών η συχνότερη διαταραχή ήταν ο διακοπτόμενος ύπνος (62.5%), ακολουθούμενη από υπερκινητικότητα/αγχώδη διαταραχή (25%) και καθυστερημένη έλευση ύπνου (12.5%).
Συμπεράσματα: Στην ΠΕ-ΠΣ, παρατηρείται μικρότερο Expanded Disability Status Scale (EDSS) score σε σχέση με τους ΕΕ-ΠΣ. Σχετικά με τα ανοσογενετικά ευρήματα, τα αλλήλια HLA-DRB1*15 και HLA-DRB1*03 αναδεικνύονται ως οι κύριοι παράγοντες κινδύνου για την εκδήλωση της νόσου αναλογικά με την ΕΕ-ΠΣ, υποδεικνύοντας έτσι την γενετική ομοιογένεια της νόσου μεταξύ των δύο υποτύπων της νόσου, ως προς το αλλήλιο HLA-DRB1*15. Αντίθετα, κατ’ αναλογία με την Οπτική Νευρομυελίτιδα (Optic Neuromyelitis, ΝΜΟ), το αλλήλιο HLA-DRB1*03, συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο εκδήλωσης ΠΕ-ΠΣ, καθώς και με μεγαλύτερη πιθανότητα παρουσίας βλαβών στο εγκεφαλικό στέλεχος, υποδεικνύοντας έναν πιθανά επαυξημένο ρόλο της χυμικής ανοσίας στους ΠΕ-ΠΣ ασθενείς. Όσον αφορά τους ApoE πολυμορφισμούς, το αλλήλιο ApoE2 και ο γονότυπος ApoE2/E3 φαίνεται να αποτελούν σημαντικό παράγοντα κινδύνου για τη ΠΕ-ΠΣ στην εξετασθείσα ομάδα ασθενών. Τέλος σχετικά με τη μελέτη ύπνου και στρες ο διακοπτόμενος ύπνος φαίνεται να είναι η συχνότερη διαταραχή μεταξύ των ΠΕ-ΠΣ με προβλήματα ύπνου, γεγονός που πρέπει να επιβεβαιωθεί σε μεγαλύτερο δείγμα.
Κρίνεται σκόπιμη η περαιτέρω διερεύνηση των ανοσογενετικών διαφορών μεταξύ ΠΕ-ΠΣ και ΕΕ-ΠΣ σχετικά με το γενετική περιοχή των HLADRB1* αλληλόμορφων, αλλά και του ρόλου της ApoE σε μεγαλύτερο αριθμό ασθενών. Η διερεύνηση του ρόλου αυτών των δύο προαναφερθέντων γενετικών τόπων, με τη χρήση νεότερων μεθόδων -omics, όπως transcriptomics και proteomics θα μπορούσαν ενδεχομένως να αναδείξουν νέους διακριτούς παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς μεταξύ ΠΕ-ΠΣ και ΕΕ-ΠΣ, με αντανάκλαση και στην θεραπευτική αντιμετώπιση.
