Στοιχεία επταμελούς επιτροπής:
Δοκουμετζίδης Αριστείδης, Αναπληρωτής Καθηγητής, Τμήμα Φαρμακευτικής, ΕΚΠΑ (επιβλέπων)
Χαράλαμπος Σαρίμβεης, Καθηγητής, Τμήμα Χημικών Μηχανικών, Εθνικό Μετσόβιο Πολυτεχνείο
Βερτζώνη Μαρία, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Τμήμα Φαρμακευτικής, ΕΚΠΑ,
Oscar Della Pasqua, Καθηγητής, Τμήμα Φαρμακευτικής, Πανεπιστημιακό Κολέγιο του Λονδίνου (University College London)
Βαλσαμή Γεωργία, Καθηγήτρια, Τμήμα Φαρμακευτικής, ΕΚΠΑ,
Μελετιάδης Ιωσήφ, Αναπληρωτής Καθηγητής, Τμήμα Ιατρικής, ΕΚΠΑ,
Καραλής Ευάγγελος, Αναπληρωτής Καθηγητής, Τμήμα Φαρμακευτικής, ΕΚΠΑ
Περίληψη:
Υπόβαθρο
Η φυματίωση είναι μία από τις πιο μεταδοτικές ασθένειες παγκοσμίως, επηρεάζοντας διάφορα όργανα, αλλά κυρίως τον πνευμονικό ιστό (πνευμονική φυματίωση). Η τρέχουσα βασική θεραπεία για τη φυματίωση βασίζεται σε έναν συνδυασμό τεσσάρων φαρμάκων που χρησιμοποιούνται εδώ και πάνω από 60 χρόνια. Η διάρκεια της θεραπείας συνήθως επεκτείνεται τουλάχιστον σε έξι μήνες και μπορεί να διαρκέσει έως και δύο χρόνια σε περιπτώσεις αντίστασης στα φάρμακα. Τα υπάρχοντα φάρμακα δεν είναι αποτελεσματικά με τα σημερινά δεδομένα, καθιστώντας επιτακτική την ανάπτυξη μιας νέας θεραπείας που θα είναι ταχύτερη, ασφαλέστερη και ικανή να μειώσει τη διάρκεια της θεραπείας αντιμετωπίζοντας παράλληλα την πρόκληση των ανθεκτικών στελεχών.
Στόχοι
Να αναπτυχθούν μοντέλα φαρμακοκινητικής βάσει φυσιολογικών παραμέτρων (Φυσιολογικά Φαρμακοκινητικά Μοντέλα) για φάρμακα που χρησιμοποιούνται συχνά κατά της φυματίωσης, συγκεκριμένα ριφαμπικίνη, πυραζιναμίδη, ισονιαζίδη, εθαμβουτόλη και μοξιφλοξασίνη, εστιάζοντας στη φαρμακοκινητική (ΦΚ) του πνεύμονα τόσο σε υγιείς όσο και σε μολυσμένους από φυματίωση ιστούς (cellular lesions και caseum) σε προκλινικά είδη και στη συνέχεια να κλιμακωθούν τα ευρήματα στους ανθρώπους.
Να εφαρμοστεί αυτή η προσέγγιση Φυσιολογικών ΦΚ μοντέλων στη βεδακιλίνη, η οποία είναι ένα νεότερο, καινοτόμο αντιφυματικό φάρμακο με αξιοσημείωτα χαρακτηριστικά φαρμακοκινητικής και επίσης, με διαθέσιμα δεδομένα ΦΚ του πνεύμονα μόνο σε προκλινικά είδη. Ο τελικός στόχος είναι να προβλεφθεί η συμπεριφορά της ΦΚ του φαρμάκου στον ανθρώπινο πνεύμονα.
Να αναπτυχθεί ένα Φυσιολογικό ΦΚ μοντέλο της βεδακιλίνης για εφήβους και παιδιά και, πιο συγκεκριμένα, να προσφερθούν πρόσθετες γνώσεις σχετικά με τη δοσολογία του φαρμάκου για βρέφη και νήπια ηλικίας 0 – 2 ετών.
Μέθοδοι
Εμπειρικά μοντέλα εφαρμόστηκαν για τη ΦΚ του πλάσματος κάθε είδους και συνδέθηκαν με πολυδιαμερισματικά, περιοριζόμενα από διαπερατότητα μοντέλα πνεύμονα χρησιμοποιώντας μια υβριδική (middle-out) προσέγγιση Φυσιολογικών ΦΚ μοντέλων, ενσωματώνοντας κατάλληλες φυσιολογικές παραμέτρους που μπορούν να κλιμακωθούν σε διαφορετικά είδη. Το εξωκυττάριο υγρό (ΕΞΥ) του πνεύμονα χρησιμοποιήθηκε ως ο συνδετικός κρίκος μεταξύ υγιούς και μολυσμένου ιστού, ενώ παθητική διάχυση θεωρήθηκε για την μεταφορά του φαρμάκου μεταξύ των μικροδομών του μολυσμένου πνεύμονα (cellular lesion και caseum). Επιπλέον, λήφθηκαν υπόψη και τα μεμονωμένα χαρακτηριστικά κάθε φαρμάκου για την κατανομή του στον πνεύμονα. Αυτά τα χαρακτηριστικά περιλάμβαναν τις σταθερές διάστασης οξέος (pKa), το εάν η ένωση αποτελεί υπόστρωμα μεταφορέων που βρίσκονται σε μεμβράνες εντός του πνευμονικού ιστού, την παγίδευση του φαρμάκου σε λυσοσώματα όταν παρατηρείται φαρμακοεπαγωμένη φωσφολιπίδωση (drug-induced phospholipidosis), καθώς και την ανώμαλη κινητική διάχυσης ορισμένων φαρμάκων στο νεκρωτικό φυματικό ιστό (caseum).
Επιπλέον, αναπτύχθηκε ένα πλήρες (whole-body) Φυσιολογικό ΦΚ μοντέλο για την βεδακιλίνη για εφήβους και παιδιά, με έμφαση σε παιδιά κάτω των 2 ετών. Το μοντέλο βασίστηκε σε ένα προϋπάρχον μοντελο για ενήλικες, διατηρώντας ίδιες τις παραμέτρους που σχετίζονται με το φάρμακο μεταξύ των πληθυσμών και αλλάζοντας κατάλληλα τη φυσιολογία τους. Σημειώνεται ότι η ενδογενής κάθαρση του ενζύμου CYP3A4 χρησιμοποιήθηκε τόσο στο παιδιατρικό μοντέλο όσο και στο μοντέλο ενηλίκων, θεωρώντας πως το ποσοστό μεταβολισμού στους ενήλικες που οφείλεται στο CYP3A4 είναι 18%, βάσει μίας κλινικής μελέτης. Επιπλέον, λήφθηκε υπόψην η οντογένεση του ενζύμου CYP3A4 σε βρέφη και νήπια, καθώς η λειτουργία του ενζύμου είναι ακόμη ανώριμη σε αυτά. Θεωρήθηκε ότι το υπόλοιπο κλάσμα της κάθαρσης του φαρμάκου οφείλεται σε ηπατικό μεταβολισμό που δεν σχετίζεται με το CYP3A4. Επιπλέον, χρησιμοποιήθηκε ένα προηγμένο μοντέλο διάλυσης, απορρόφησης και μεταβολισμού για να περιγράψει την απορρόφηση της βεδακιλίνης στις διάφορες ηλικιακές ομάδες, καθώς το φάρμακο είναι γνωστό ως ένωση κατηγορίας II (BCS class II) του συστήματος βιοφαρμακευτικής ταξινόμησης (χαμηλή διαλυτότητα, υψηλή διαπερατότητα).
Αποτελέσματα
Στα κουνέλια, τα βελτιστοποιημένα κλάσματα ελεύθερων μορφών της ριφαμπικίνης, της μοξιφλοξασίνης και της εθαμβουτόλης στο ενδοκυττάριο υγρό (ΕΝΔΥ) ήταν 0.015, 0.056 και 0.08 αντίστοιχα. Για την πυραζιναμίδη και την ισονιαζίδη στα ποντίκια, τα βελτιστοποιημένα κλάσματα ελεύθερων μορφών στο ΕΞΥ ήταν 0.25 και 0.17 αντίστοιχα. Στους ανθρώπους, οι μέσες κλιμακωμένες ημερήσιες τιμές AUC (περιοχή κάτω από την καμπύλη) και Cmax (μέγιστη συγκέντρωση) σε διάφορες περιοχές των πνευμόνων ήταν εντός διπλάσιου από τις παρατηρηθείσες τιμές. Οι ελεύθερες συγκεντρώσεις στο νεκρωμένο φυματικό ιστό (caseum) ήταν χαμηλότερες από τις ελεύθερες συγκεντρώσεις στο πλάσμα τόσο για τη ριφαμπικίνη όσο και τη μοξιφλοξασίνη. Για τη ριφαμπικίνη, οι ελεύθερες συγκεντρώσεις στην περιφέρεια του νεκρωτικού φυματικού ιστού (cellular rim) ήταν ελαφρώς χαμηλότερες, ενώ για τη μοξιφλοξασίνη ήταν σημαντικά υψηλότερες από τις ελεύθερες συγκεντρώσεις πλάσματος.
Επιπλέον, για τη βεδακιλίνη στα ποντίκια, η βελτιστοποιημένη τιμή διαπερατότητας των υγιών πνευμονικών κυττάρων ήταν 5.57x104 cm/h, ενώ η αναλογία του συντελεστή κατανομής της συγκέντρωσης στα λυσοσώματα προς τη συγκέντρωση στο ΕΝΔΥ διαιρούμενη με το ελεύθερο κλάσμα στο ΕΝΔΥ (KpLYS:IW/fuIW) ήταν 3.48x106, λαμβάνοντας υπόψη την παγίδευση του φαρμάκου στα λυσοσώματα σχετικά με την κατανομή του στον πνεύμονα. Στους αρουραίους και τους σκύλους, οι μέσες κλιμακωμένες τιμές υγιούς πνευμονικού ιστού AUC, Cmax και μεμονωμένων σημείων συγκέντρωσης-χρόνου ήταν όλες εντός διπλάσιου από τις αντίστοιχες παρατηρηθείσες τιμές. Όσον αφορά τον μολυσμένο ιστό, οι συγκεντρώσεις στο νεκρωτικό ιστό (caseum) ήταν πολύ χαμηλότερες από την τιμή WCC90 (ελάχιστη βακτηριοκτόνος συγκέντρωση που επιτυγχάνει μία μείωση κατά μια τάξη μεγέθους μη αναπαραγόμενων βακτηρίων υπό υποξικές, πλούσιες σε θρεπτικά συστατικά συνθήκες - Wayne Cidal Concentration), ενώ μόνο οι ελεύθερες συγκεντρώσεις φαρμάκου εντός των λυσοσωμάτων των μακροφάγων στην περιφέρεια του νεκρωτικού ιστού (foamy macrophages) ήταν πάνω από την τιμή MIC50 (ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση στην οποία αναστέλλεται το 50% των απομονωμένων στελεχών).
Επιπλέον, σχετικά με το παιδιατρικό ΦΚ μοντέλο της βεδακιλίνης, η προβλεπόμενη έκθεση στο φάρμακο παιδιών ηλικίας μεταξύ 5 – 12 ετών συμφωνούσε με την παρατηρηθείσα έκθεση από κιλινική μελέτη. Για παιδιά ηλικίας μεταξύ 2 και 5 ετών, οι προβλεπόμενες γεωμετρικές μέσες τιμές AUC168h της βεδακιλίνης ήταν 144,083 ng*h/mL την 12η εβδομάδα, που είναι εντός του 60-140% (86,200 - 201,000 ng*h/mL) των στόχων ενηλίκων (δόση σε παιδιά 2 – 5 ετών: 8 mg/kg μία φορά την ημέρα για τις πρώτες 2 εβδομάδες, ακολουθούμενες από 4 mg/kg τρεις φορές την εβδομάδα για τις επόμενες 22 εβδομάδες). Ωστόσο, οι αντίστοιχες γεωμετρικές μέσες τιμές AUC για παιδιά κάτω των 2 ετών, όταν χορηγήθηκε η ίδια δόση όπως σε παιδιά ηλικίας 2 - 5 ετών, ήταν πολύ χαμηλότερες (οι τιμές AUC168h την 12η εβδομάδα ήταν 99,129 ng*h/mL). Επιπλέον, εξετάστηκε η έκθεση της βεδακιλίνης σε διάφορες ηλικιακές υπο-ομάδες κάτω των 2 ετών. Μέσω ανάλυσης ευαισθησίας (sensitivity analysis) διαπιστώθηκε ότι οι κύριες παράμετροι που μειώνουν την έκθεση του φαρμάκου σε παιδιά κάτω του 1 έτους είναι οι παράγοντες που σχετίζονται με την απορρόφηση, καθώς τα νεογέννητα έχουν υψηλότερο pH δωδεκαδακτύλου μετά τη λήψη φαγητού (pH = 6.4) σε σχέση με τα βρέφη (pH = 5.5) και, επίσης, παρατηρούνται χαμηλότερες συγκεντρώσεις χολικών αλάτων κατά τους πρώτους μήνες της ζωής.
Συμπεράσματα
Η χρήση των Φυσιολογικών ΦΚ μοντέλων στην ανάπτυξη φαρμακευτικών θεραπειών για τη φυματίωση μπορεί να είναι καθοριστική. Πιο συγκεκριμένα, η αναπτυχθείσα προσέγγιση κατόρθωσε να κλιμακώσει τη ΦΚ των πνευμόνων από προκλινικά είδη σε ανθρώπους και να προβλέψει τις ελεύθερες συγκεντρώσεις στα διάφορα μολυσμένα από φυματίωση μέρη του ιστού, σε αντίθεση με τα εμπειρικά μοντέλα των πνευμόνων. Τα τελικά ευρήματα υποδηλώνουν ότι η ΦΚ του ελεύθερου φαρμάκου στο πλάσμα δεν αποτελεί πάντοτε αξιόπιστο δείκτη της ΦΚ του ελεύθερου φαρμάκου στο μολυσμένο από φυματίωση ιστό, ειδικά στο δυσπρόσιτο νεκρωμένο ιστό (caseum). Επίσης, διαφορές μπορεί να προκύψουν όταν υπάρχει διαφορετικός ιοντισμός μεταξύ του EΞΥ και των κυτταρικών κοκκιωμάτων (cellular granulomas), καθώς και όταν επιτυγχάνεται σταθεροποιημένη κατάσταση, όσον αφορά τη ΦΚ, στο πολύ αργά διαχεόμενο νεκρωτικό ιστό (caseum) μετά από μεγάλα χρονικά διαστήματα. Τέλος, οι ελεύθερες συγκεντρώσεις ιστού μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε κατάλληλα υπολογιστικά μοντέλα για να συνδέσουν τη ΦΚ με το φαρμακοδυναμικό αποτέλεσμα τόσο υφιστάμενων όσο και νέων αντιφυματικών φαρμάκων.
Επιπρόσθετα, η χρήση Φυσιολογικών ΦΚ μοντέλων αποκάλυψε έναν πιθανό νέο μηχανισμό δράσης για τη βεδακιλίνη, ένα κατιονικό αμφίφιλο φάρμακο που προκαλεί φωσφολιπίδωση και παρουσιάζει ένα ελάχιστο ελεύθερο κλάσμα στο πλάσμα. Η τρέχουσα Φυσιολογική ΦΚ προσέγγιση εκτίμησε τη μη δεσμευμένη ΦΚ στους ιστούς πάνω από την τιμή MIC50 του φαρμάκου στα λυσοσώματα των μακροφάγων στην περιφέρεια του νεκρωτικού ιστού, γεγονός που θα μπορούσε να είναι κρίσιμο για την αποτελεσματικότητα του φαρμάκου κατά των βακτηρίων που βρίσκονται εντός των φαγολυσοσωμάτων. Ένα φαγολυσόσωμα είναι ένα κυτταροπλασματικό σώμα που σχηματίζεται από τη σύντηξη φαγοσωμάτων και λυσοσωμάτων.
Σχετικά με τη δοσολογία της βεδακιλίνης σε παιδιά, το αναπτυχθέν Φυσιολογικό ΦΚ μοντέλο υποδηλώνει ότι η δόση (ανά kg) για παιδιά ηλικίας 1-2 ετών θα πρέπει να παραμένει η ίδια με τη δόση που χορηγείται σε παιδιά ηλικίας 2-5 ετών. Ωστόσο, η δόση για παιδιά κάτω του ενός έτους θα πρέπει να αυξηθεί, δεδομένου ότι η βεδακιλίνη είναι μια ένωση της κατηγορίας BCS II. Επιπλέον, το κλάσμα της βεδακιλίνης που απορροφάται σε νεογέννητα κατά τον πρώτο μήνα της ζωής αναμένεται να είναι σημαντικά χαμηλότερο σε σύγκριση με τα μεγαλύτερα βρέφη, ενδεχομένως μειώνοντας την έκθεσή τους στο φάρμακο. Συνολικά, αυτά τα ευρήματα υπογραμμίζουν τον ουσιαστικό ρόλο των Φυσιολογικών ΦΚ μοντέλων στην πρόοδο της ανάπτυξης αντιφυματικών φαρμάκων.
