Στοιχεία επταμελούς επιτροπής:
Βαλσάμη Σερένα, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Ιακωβίδου Νικολέττα, Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Μπούτσικου Θεοδώρα, Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Πανουλής Κωνσταντίνος, Καθηγητής,, Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ
Ξάνθος Θεόδωρος, Καθηγητής, Σχολή Επιστημών Υγείας και Πρόνοιας, ΠΑΔΑ
Κόσσυβα Λυδία, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Ηλιοδρομίτη Ζωή, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Περίληψη:
Εισαγωγή: Ο μηχανισμός αιμόστασης παρουσιάζει σημαντικές διαφορές στη
νεογνική ηλικία συγκριτικά με τα μεγαλύτερα παιδιά και τους ενήλικες και οι
διαφορές αυτές έχουν οδηγήσει στην καθιέρωση του όρου «αναπτυξιακή
αιμόσταση» (developmental hemostasis), έννοια που αντικατοπτρίζει τη
δυναμική εξέλιξη και ωρίμανση του αιμοστατικού μηχανισμού καθόλη τη
διάρκεια της παιδικής ηλικίας. Ορισμένοι προπηκτικοί και αντιπηκτικοί
παράγοντες ανευρίσκονται σε χαμηλότερα επίπεδα στο πλάσμα νεογνών, ενώ
άλλοι παράγοντες πήξης, κυρίως οι FVIII και VWF είναι αυξημένοι. Ιδιαίτερο
ενδιαφέρον έχει προκύψει τα τελευταία χρόνια σχετικά με το ρόλο της
πρωτεΐνης ADAMTS-13, της πρωτεΐνης κάθαρσης του VWF, στη νεογνική
αιμόσταση, καθώς και σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις. Παρά τις όποιες
διαφοροποιήσεις, ο μηχανισμός πήξης παραμένει ισορροπημένος και το υγιές,
τελειόμηνο νεογνό δε διατρέχει αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας ή θρόμβωσης.
Η ισορροπία αυτή διαταράσσεται εύκολα στα νεογνά που νοσηλεύονται στις
ΜΕΝΝ λόγω διαφόρων παραγόντων, όπως είναι η προωρότητα, η λοίμωξη, η
περιγεννητική ασφυξία, ο καθετηριασμός αγγείων κ.α.
Η νεογνική λοίμωξη επιπλέκει συχνά την κλινική πορεία των νεογνών που
νοσηλεύονται στη ΜΕΝΝ και αυξάνει σημαντικά τη νοσηρότητα και θνητότητα.
Παράλληλα, η ενεργοποίηση της φλεγμονώδους διεργασίας συνοδεύεται από
ταυτόχρονη ενεργοποίηση του μηχανισμού πήξης και η αλληλεπίδραση αυτή
περιγράφεται με τον όρο «ανοσοθρόμβωση» (immunothrombosis or
thromboinflammation), έννοια που αποκτά όλο και μεγαλύτερο έδαφος. Η
ανοσοθρόμβωση αποτελεί κατά βάση έναν αμυντικό μηχανισμό του
οργανισμού, αλλά η υπέρμετρη ενεργοποίησή της οδηγεί στην εμφάνιση
σοβαρών και απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών.
Παράλληλα, οι συγγενείς καρδιοπάθειες αντιπροσωπεύουν μία νοσολογική
οντότητα που επίσης συνοδεύεται από σημαντική διαταραχή του μηχανισμού
πήξης. Η αιτιοπαθογένεια των αιμοστατικών διαταραχών σε αυτή την ομάδα
ασθενών είναι πολυπαραγοντική και περιλαμβάνει την ηπατική
δυσλειτουργία, τη δευτεροπαθή ερυθροκυττάρωση, την υποξία κ.α. Επιπλέον,
οι διαταραχές πήξης επιβαρύνουν σημαντικά την πρόγνωση αυτών των
ασθενών, ενώ θρομβοεμβολικά επεισόδια μπορεί να παρατηρηθούν ακόμη
και αρκετά χρόνια μετά τη χειρουργική διόρθωση.
Σκοπός: Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση των διαταραχών
των παραγόντων πήξης, των φυσικών ανασταλτών της πήξης και της πρωτεΐνης
ADAMTS-13 σε πρόωρα και τελειόμηνα νεογνά με λοίμωξη ή συγγενή
καρδιοπάθεια.
Υλικό και Μέθοδος: Ο πληθυσμός της μελέτης περιλαμβάνει 16 πρόωρα και
τελειόμηνα νεογνά με πρώιμη και όψιμη νεογνική λοίμωξη και 20 νεογνά με
κυανωτική ή μη κυανωτική συγγενή καρδιοπάθεια. Επίσης, ο πληθυσμός της
μελέτης περιλαμβάνει 18 υγιή νεογνά-μάρτυρες.
Στην ομάδα των λοιμώξεων οι παράμετροι πήξης μετρήθηκαν αρχικά στην
οξεία φάση της λοίμωξης και εν συνεχεία μετά την αποδρομή αυτής. Η
διάγνωση της λοίμωξης στηρίχθηκε στην κλινική σημειολογία και
συμπτωματολογία ενδεικτική λοίμωξης, στην ανεύρεση θετικών δεικτών
λοίμωξης ή/και θετικής καλλιέργειας αίματος και στη διάρκεια χορήγησης
αντιβιοτικής αγωγής για τουλάχιστον 10 ημέρες. Η διάγνωση δε βασίστηκε
αποκλειστικά στη θετική καλλιέργεια αίματος ή άλλου φυσιολογικά στείρου
βιολογικού υγρού, καθώς τις περισσότερες φορές είχε προηγηθεί χορήγηση
αντιβίωσης στο νεογνό ή/και τη μητέρα. Η βαρύτητα της λοίμωξης εκτιμήθηκε
με βάση την κλίμακα nSOFA.
Στην ομάδα των συγγενών καρδιοπαθειών ο έλεγχος των παραμέτρων πήξης
έγινε στα πλαίσια του γενικότερου εργαστηριακού ελέγχου, ενώ σε μία μικρή
ομάδα 6 ασθενών έγινε επανάληψη των μετρήσεων μετά τη διενέργεια
καθετηριασμού καρδιάς, μερικής ή ολικής χειρουργικής διόρθωσης της
υποκείμενης συγγενούς καρδιοπάθειας.
Οι παράμετροι πήξης που μετρήθηκαν και στις τρεις ομάδες της μελέτης ήταν
οι εξής: PT, APTT, Ινωδογόνο, FII, FVII, FVIII, FIX, FX, VWF, Rcof, AT, PC, PS, Ddimer και ADAMTS-13.
Αποτελέσματα:
Ομάδα λοιμώξεων: Οι χρόνοι πήξης ήταν παρατεταμένοι στην οξεία φάση της
λοίμωξης σε σύγκριση με τα υγιή νεογνά-μάρτυρες και την αποδρομή της
λοίμωξης. Τα επίπεδα των FII και FVII ήταν χαμηλότερα στην οξεία φάση
λοίμωξης συγκριτικά με την ομάδα των μαρτύρων. Οι τιμές του FVII ήταν
σημαντικά χαμηλότερες στην οξεία φάση λοίμωξης συγκριτικά με την
αποδρομή. Αντίθετα, οι συγκεντρώσεις του ινωδογόνου, του FVIII και του VWF
ήταν υψηλότερες στην οξεία φάση της λοίμωξης σε σύγκριση με τα υγιή
νεογνά-μάρτυρες και την αποδρομή της λοίμωξης και παρέμειναν αυξημένες
και μετά την αποδρομή σε σύγκριση με τους μάρτυρες.
Το σύστημα των φυσικών ανασταλτών της πήξης ήταν σημαντικά
κατεσταλμένο στα πάσχοντα νεογνά, καθώς τα επίπεδα της AT και της PC ήταν
χαμηλότερα στην οξεία φάση της λοίμωξης συγκριτικά με τους μάρτυρες.
Επίσης, οι συγκεντρώσεις της AT και της PS ήταν μειωμένες στην οξεία φάση
σε σύγκριση με την αποδρομή της λοίμωξης.
Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η μέτρηση χαμηλότερων επιπέδων D-dimer
στα πάσχοντα νεογνά συγκριτικά με τα υγιή νεογνά.
Όσον αφορά τα επίπεδα της ADAMTS-13, αυτά ήταν χαμηλότερα στην οξεία
φάση λοίμωξης συγκριτικά με τα υγιή νεογνά-μάρτυρες και την αποδρομή της
λοίμωξης, ενώ μία τάση υπερβολικής αποκατάστασης παρατηρήθηκε στη
φάση της αποδρομής. Τα αποτελέσματα της ROC ανάλυση σχετικά με την
ADAMTS-13 ως προγνωστικός δείκτης λοίμωξης ήταν: AUC = 0.736, CI95%
0.564–0.908, p= 0.019. Το όριο που επιλέχθηκε ήταν 545.5 ng/ml, με
ευαισθησία 72% και ειδικότητα 75%.
Στην οξεία φάση της λοίμωξης διαπιστώθηκε σημαντική αρνητική συσχέτιση
μεταξύ των επιπέδων του VWF και της ADAMTS-13. Επίσης, οι τιμές του VWF
παρουσίασαν θετική συσχέτιση με την κλίμακα nSOFA, ενώ αντίθετα τα
επίπεδα της ADAMTS-13 είχαν αρνητική συσχέτιση με τη συγκεκριμένη
κλίμακα.
Ομάδα συγγενών καρδιοπαθειών: Ο PT ήταν σημαντικά παρατεταμένος και
αναλόγως τα επίπεδα του FVII ήταν χαμηλότερα στα νεογνά με συγγενή
καρδιοπάθεια συγκριτικά με τα υγιή νεογνά-μάρτυρες. Αντίθετα, οι
συγκεντρώσεις των FVIII, VWF και Rcof ήταν σημαντικά υψηλότερες στην
ομάδα των πασχόντων νεογνών σε σύγκριση με την ομάδα των μαρτύρων, ενώ
το σύστημα των φυσικών ανασταλτών της πήξης δεν παρουσίασε σημαντικές
διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων. Τα επίπεδα της ADAMTS-13 ήταν
χαμηλότερα στα πάσχοντα νεογνά συγκριτικά με τα υγιή, αν και η διαφορά δεν
ήταν στατιστικά σημαντική.
Οι τιμές των D-dimer ήταν μειωμένες στα νεογνά με συγγενή καρδιοπάθεια σε
σύγκριση με τα υγιή νεογνά, εύρημα που θέτει υπό αμφισβήτηση την
παραδοσιακή αντίληψη ότι οι συγγενείς καρδιοπάθειες συνοδεύονται από
ήπιου βαθμού DIC.
Η σύγκριση μεταξύ κυανωτικών και μη-κυανωτικών συγγενών καρδιοπαθειών
δεν ανέδειξε σημαντικές διαφορές, ωστόσο το αιμοστατικό προφίλ ήταν
σαφώς περισσότερο επηρεασμένο στις πορο-εξαρτώμενες καρδιοπάθειες
συγκριτικά με τις μη πορο-εξαρτώμενες.
Στις περιπτώσεις που έγινε επανάληψη των μετρήσεων μετά τη διενέργεια
καθετηριασμού καρδιάς ή χειρουργικής διόρθωσης, διαπιστώθηκαν
αυξημένες τιμές D-dimer μετά την επέμβαση.
Τέλος, οι παράμετροι πήξης δεν παρουσίασαν σημαντική συσχέτιση με τη
βαρύτητα της υποκείμενης καρδιοπάθειας, όπως αυτή εκτιμήθηκε με το
σύστημα Bethesda. Ωστόσο, ο PT ήταν σημαντικά παρατεταμένος και
αναλόγως τα επίπεδα του FVII σημαντικά χαμηλότερα στις περιπτώσεις με
δυσμενή έκβαση, υποδεικνύοντας καθαρή συσχέτιση του αιμοστατικού
προφίλ και της πρόγνωσης.
Συμπεράσματα: Ο μηχανισμός πήξης στη νεογνική ηλικία αποτελεί μία
δυναμικά εξελισσόμενη διαδικασία που διατηρείται σε ισορροπία, αλλά
εύκολα μπορεί να εκτραπεί προς την κατεύθυνση είτε της αιμορραγίας είτε της
θρόμβωσης.
Η λοίμωξη αποτελεί καλά αναγνωρισμένη και συχνή αιτία ενεργοποίησης του
καταρράκτη της πήξης, με αποτέλεσμα ο πηκτικός και αντιπηκτικός
μηχανισμός να διαταράσσεται σημαντικά στις περιπτώσεις νεογνικής
λοίμωξης. Η ανεύρεση χαμηλότερων τιμών D-dimer στα νεογνά με λοίμωξη
συγκριτικά με τους μάρτυρες θέτει υπό αμφισβήτηση τα κλασσικά κριτήρια
διάγνωσης της DIC και χρήζει περαιτέρω διερεύνησης σε μελλοντικές μελέτες.
Η ADAMTS-13 έχει διερευνηθεί εκτενώς σε ενήλικες σηπτικούς ασθενείς, αλλά
κατά το μέγιστο δυνατό των γνώσεων μας η δική μας μελέτη αποτελεί την
πρώτη μελέτη διερεύνησης του ρόλου της ADAMTS-13 στη νεογνική σηψαιμία.
Τα ευρήματα της μελέτης μας υποδεικνύουν την πιθανή χρησιμότητα της
θεραπείας υποκατάστασης της ADAMTS-13 στα νεογνά με λοίμωξη, η οποία
έχει αρχίσει να μελετάται ως ένα νέο θεραπευτικό όπλο στη σήψη.
Οι συγγενείς καρδιοπάθειες συνοδεύονται από σημαντική νοσηρότητα και
θνητότητα και η πρόγνωση επιβαρύνεται σημαντικά από τις συνοδές
διαταραχές του αιμοστατικού μηχανισμού. Η πρωτεΐνη ADAMTS-13 έχει
μελετηθεί σε μεγαλύτερα βρέφη και παιδιά με συγγενείς καρδιοπάθειες με
αντικρουόμενα αποτελέσματα μεταξύ των διαφόρων μελετών. Κατά το
μέγιστο δυνατό των γνώσεων μας η δική μας μελέτη διερευνά για πρώτη φορά
το ρόλο της πρωτεΐνης ADAMTS-13 στα νεογνά με συγγενή καρδιοπάθεια. Η
μέτρηση χαμηλότερων επιπέδων ADAMTS-13 στα πάσχοντα νεογνά
υποδεικνύει έναν πρόσθετο παράγοντα στον ήδη αυξημένο κίνδυνο
θρομβωτικών επιπλοκών σε αυτή την ομάδα ασθενών.
