Στοιχεία επιβλεπόντων καθηγητών:
Νικολόπουλος Θωμάς, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Μαραγκουδάκης Παύλος, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Δελίδης Αλέξανδρος, Αναπληρωτής Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Περίληψη:
Εισαγωγή: Η χειρουργική της ωτοσκλήρυνσης αποτελεί τη χειρουργική λύση της βαρηκοΐας αγωγιμότητας που συνοδεύει την πάθηση. Έχει περιγραφεί αριθμός τεχνικών οι κυριότερες των οποίων θα καταγραφούν και θα κατηγοριοποιηθούν στην παρούσα. Θα επιχειρήσουμε επίσης να συγκρίνουμε αυτές για τις οποίες υπάρχουν αρκετά δεδομένα εστιάζοντας στην αποτελεσματικότητα τους (βελτίωση βαρηκοΐας) και το προφίλ ασφαλείας τους (επιπλοκές που σχετίζονται με τις τεχνικές).
Μεθοδολογία: Αναζήτηση της βιβλιογραφίας σε άρθρα που έχουν γραφεί στην αγγλική γλώσσα. Αναζητήθηκαν οι φράσεις «θεραπεία ωτοσκλήρυνσης» και «αντιμετώπιση ωτοσκλήρυνσης» , στα αγγλικά “otosclerosis treatment” και “otosclerosis management” στις ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων PubΜed, Web of Science και Cochrane Library. Στις δημοσιεύσεις που προέκυψαν, αποκλείστηκαν όσες δεν περιείχαν χειρουργικούς τρόπους αντιμετώπισης ή σαφή περιγραφή της χειρουργικής τεχνικής. Επιπρόσθετα έπρεπε να υπάρχει με σαφήνεια περιγραφή του κριτηρίου βελτίωσης της ακοής και ιδανικά περιγραφή των επιπλοκών. Επειδή η ταξινόμηση των διαφόρων παραλλαγών/ υποπαραλλαγών των βασικών τεχνικών ως ξεχωριστών τεχνικών θα οδηγούσε σε ευρεία κατηγοριοποίηση που θα έκανε την ανάγνωση των αποτελεσμάτων και την ερμηνεία τους δυσδιάκριτη, αποφασίστηκε οι μικρές διαφοροποιήσεις στην περιγραφείσα τεχνική να μην οδηγήσουν σε περαιτέρω κατηγοριοποίηση.
Αποτελέσματα: Οι τεχνικές της αναβολοτομής, αναβολεκτομής, υποβοηθούμενης με laser χειρουργικής της ωτοσκλήρυνσης και ενδοσκοπικής αναβολοτομής ήταν εκείνες με αρκετές δημοσιεύσεις για τις οποίες μπόρεσαν να εξαχθούν συμπεράσματα. Προέκυψαν 46 δημοσιεύσεις που αναλύονται εκτενώς και παρουσιάζονται για διευκόλυνση του αναγνώστη σε 3 διαφορετικούς πίνακες.
Συζήτηση και Συμπεράσματα: Η αναβολοτομή και αναβολεκτομή είναι οι χειρουργικές θεραπείες εκλογής για τη βαρηκοΐα αγωγιμότητας που προκαλεί η ωτοσκλήρυνση. Έχουν επιδείξει διαχρονικά εξαιρετικά ποσοστά επιτυχίας με αποτελέσματα που παραμένουν σταθερά σε βάθος δεκαετιών βελτιώνοντας δραματικά την ποιότητα ζωής των ασθενών παρουσιάζοντας ταυτόχρονα εξαιρετικό προφίλ ασφάλειας με ελάχιστες επιπλοκές.
Το ποσοστό των ασθενών στους οποίους επιτεύχθηκε μετεγχειρητικά μέσος όρος σύγκλεισης του χάσματος αέρινης-οστέινης κάτω από 10 dΒ, κυμαίνεται σχεδόν σε όλες τις μελέτες μεταξύ 75% και 90%. Τα επιμέρους ποσοστά σύγκλεισης για τις συχνότητες έως 2 kHz είναι επίσης αντίστοιχα. Όταν όμως γίνεται αναφορά στο αντίστοιχο ποσοστό για τις υψηλές συχνότητες (3,4 kHz) τότε η διαφορά γίνεται εμφανής με απόκλιση της σύγκλεισης 10-20% υπέρ της ομάδας της αναβολοτομής.
Όταν χρησιμοποιείται ως κριτήριο βελτίωσης της ακοής το μετεγχειρητικό χάσμα αέρινης οστέινης παρατηρείται αντιστοίχως μία διαφορά της τάξης των 5-15 dΒ στη συχνότητα 4 kHz ανάμεσα στις δύο ομάδες προς όφελος της αναβολοτομής. Στις συχνότητες 0.5-2 kHz, οι διαφορές είναι μικρότερες έως αμελητέες και ενίοτε ευνοούν την αναβολεκτομή. Τέλος εάν κριτήριο βελτίωσης της ακοής είναι η βελτίωση της αέρινης αγωγής μετεγχειρητικά, στις μετρήσεις που αφορούν τις συχνότητες 4 kHz, 8 kHz υπάρχουν διαφορές που κυμαίνονται μεταξύ 10-15 dΒ προς όφελος της αναβολοτομής. Είναι χαρακτηριστικό ότι οι μετεγχειρητικοί οστέινοι ουδοί παρουσιάζουν συχνά επιδείνωση στις 8 kHz στην αναβολεκτομή.
Με όρους ασφάλειας, η νευροαισθητήρια βαρηκοΐα ή και κώφωση παρατηρείται 2-3 φορές πιο συχνά σε σύγκριση με την αναβολοτομή. Ο ίδιος σχετικός κίνδυνος εμφανίζεται και στα μετεγχειρητικά ποσοστά ζάλης/ίλιγγου με την αναβολεκτομή και πάλι να υπολείπεται.
Είναι χαρακτηριστικό ότι έχει πολλά χρόνια να εμφανιστεί μελέτη που να συγκρίνει τις δύο χειρουργικές τεχνικές θυριδοποίησης στη βιβλιογραφία. Η αναβολοτομή έχει ήδη καθιερωθεί ως η κύρια χειρουργική τεχνική που εφαρμόζεται στην ωτοσκλήρυνση , ενώ σχεδόν το σύνολο της βιβλιογραφίας αφορά τρόπους βελτίωσης της αναβολοτομής ή μικρές παραλλαγές της.
Πολλοί τύποι laser έχουν χρησιμοποιηθεί για τη χειρουργική της ωτοσκλήρυνσης και έχουν επιδείξει εξαιρετικά προφίλ ασφαλείας αλλά ταυτόχρονα καθιστούν λόγω της ποικιλίας αυτών, την εξαγωγή συμπερασμάτων πιο δυσχερή.
Το CO₂ laser κυριαρχεί στη χειρουργική της ωτοσκλήρυνσης. Σε κάθε δημοσίευση, είτε το συγκρίνει με άλλο τύπο laser, είτε με οστεογλύφανο (microdrill-skeeter), παρουσιάζει λιγότερες επιπλοκές από το έσω ους ή από το προσωπικό νεύρο. Το diode laser ακολουθεί σε αριθμό δημοσιεύσεων και έχει εξαιρετικό προφίλ ασφάλειας με ελάχιστες επιπλοκές. Για το Thulium laser υπάρχει αναφορά σε προοπτική σειρά που αποθαρρύνει τη χρήση του εξαιτίας σκεπτικισμού για την ασφάλεια του. Τα laser KTP, Argon, Er-YAG, YSGG φαίνονται ασφαλή αλλά οι δημοσιεύσεις στην χειρουργική του αναβολέα είναι ελάχιστες.
Όσον αφορά την αποτελεσματικότητα των διαφόρων τύπων laser, το ποσοστό των
περιστατικών στο οποίο επιτεύχθηκε σύγκλειση του χάσματος κάτω των 10 dΒ κυμαίνεται μεταξύ 81% και 96.8% για τις μεμονωμένες μελέτες με την πλειοψηφία των ποσοστών μεταξύ 84% και 89%. Όταν η μέτρηση γίνεται με τη μετεγχειρητική σύγκλειση του χάσματος αέρινης οστέινης, αυτή κυμαίνεται μεταξύ 3.1 και 14.86 dΒ στις μεμονωμένες μετρήσεις (όχι ανασκοπήσεις ή μετα-αναλύσεις). Τα νούμερα αυτά είναι επίσης συγκρίσιμα με τα αντίστοιχα της συμβατικής αναβολοτομής.
Το CO₂ laser σε όλες τις συγκριτικές μελέτες υπερείχε της συμβατικής αναβολοτομής κατά 1-4 dB στη σύγκλειση του μετεγχειρητικού χάσματος αέρινης οστέινης και κατά 4-14% στο ποσοστό των περιστατικών στο οποίο επιτεύχθηκε σύγκλειση του χάσματος κάτω των 10 dΒ.
Το CO₂ laser υπερείχε και στις επιμέρους συγκρίσεις του Thulium laser, το laser KTP και του Er-Yag laser, χωρίς πάντως η διαφορά να είναι πάντοτε στατιστικά σημαντική.
Το diode laser από την άλλη σε σύγκριση με τη συμβατική αναβολοτομή εμφανίζει πρακτικά ίδια αποτελεσματικότητα (υπερέχει στη σύγκλειση του μετεγχειρητικού χάσματος αέρινης-οστέινης κατά 0.4 και 1.4 dΒ σε δύο δημοσιεύσεις και υπολείπεται 0.2 dB σε μία τρίτη) αλλά έχει λιγότερες επιπλοκές από το έσω ους (ζάλη, εμβοές, βαρηκοΐα) σε σχέση με τη συμβατική.
Στις μετα-αναλύσεις που συγκρίνουν τη laser αναβολοτομή (με διάφορους τύπους laser) και τη συμβατική φαίνεται στατιστικώς σημαντική διαφορά στο ποσοστό σύγκλεισης του χάσματος κάτω των 10 dΒ υπέρ της laser (84.48% έναντι 74.51%) στη μία εξ αυτών, ενώ στην άλλη υπερέχει οριακά η συμβατική με ποσοστό σύγκλεισης του χάσματος κάτω των 10 dΒ στο 74%, έναντι 72.3% της laser υποβοηθούμενης, χωρίς να υπάρχει στατιστικώς τουλάχιστο σημαντική διαφορά.
Και στις δύο μετα-αναλύσεις προκύπτει όπως και στις επιμέρους αναλύσεις ότι η laser υποβοηθούμενη χειρουργική του αναβολέα παρουσιάζει καλύτερο προφίλ ασφάλειας σε σχέση με τη συμβατική όσον αφορά τις σχετιζόμενες με το έσω ους επιπλοκές (ζάλη-ίλιγγο, εμβοές, νευροαισθητήρια βαρηκοΐα). Τα ποσοστά των συγκεκριμένων επιπλοκών για την μετα-ανάλυση είναι 4.28% στην ομάδα της συμβατικής και 3% στην ομάδα του laser.
Εξαιτίας των εγγενών περιορισμών, οι μετα-αναλύσεις δεν μπορούν να οδηγηθούν με
σιγουριά στο συγκεκριμένο εκείνο είδος του laser που υπερτερεί έναντι των άλλων.
Η βιβλιογραφία για την ενδοσκοπική αναβολοτομή ήταν πιο εύκολο να οδηγήσει σε
συμπεράσματα σε σχέση με τη βιβλιογραφία της laser υποβοηθούμενης αναβολοτομής καθώς απαιτεί μόνο δύο συμπαγείς ομάδες, στην προκειμένη την ίδια τεχνική-αναβολοτομή- με τον ένα (μικροσκόπιο) ή τον άλλο τρόπο (ενδοσκόπιο).
Το μεγάλο ευρυγώνιο πεδίο θέασης και η δυνατότητα να βλέπει κανείς πέρα από την άκρη του εργαλείου συνιστούν τα μεγάλα πλεονεκτήματα της μεθόδου ενώ οι χειρισμοί με το ένα χέρι σε ένα εξορισμού στενό πεδίο, η έλλειψη αίσθησης βάθους και οι δυσκολίες στην εκπαίδευση των νεότερων Ωτοχειρουργών αποτελούν τα βασικά μειονεκτήματα.
Στο σύνολο των πολλών διαφορετικών μελετών φαινόταν εξαιρετικό προφίλ ασφαλείας και συγκρίσιμα αποτελέσματα με τη συμβατική αναβολοτομή.
Στην πλέον ποιοτική διαθέσιμη μετα-ανάλυση διαπιστώνεται ότι η ενδοσκοπική
αναβολοτομή υπερέχει κατά 2.6 dΒ της συμβατικής αναβολοτομής στη μετεγχειρητική σύγκλειση του χάσματος αέρινης-οστέινης. Επιπλέον η διαφορά της αέρινης πριν και μετά την αναβολοτομή είναι στην ενδοσκοπική 1.33 dΒ υπέρτερη σε σχέση με συμβατική. Οι χειρισμοί στη χορδή του τυμπάνου, διατομή της χορδής και δυσγευσία έχουν καλύτερο προφίλ στην ενδοσκοπική με 15.2% λιγότερες πιθανότητες για δυσγευσία. Δεν υπήρχαν διαφορές στο χειρουργικό χρόνο (μέση διαφορά 0.64 λεπτά) και στην πιθανότητα εμφάνισης ζάλης.
Σε δύο ακόμη μετα-αναλύσεις τα αποτελέσματα ήταν αντίστοιχα αλλά ευνοούσαν ακόμη περισσότερο την ενδοσκοπική αναβολοτομή. Εν κατακλείδι, η ενδοσκοπική αναβολοτομή ήρθε για να μείνει και μπορεί να αποτελεί βασική επιλογή των χειρουργών για τη χειρουργική αντιμετώπιση της ωτοσκλήρυνσης, εφόσον υπάρχει η αντίστοιχη εξοικείωση.
