Στοιχεία επταμελούς επιτροπής:
Ζωγράφος Γεώργιος, Καθηγητής, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Περρέα Δέσποινα, Καθηγήτρια, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Θεοδώρου Δημήτριος, Αν. Καθηγητής, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Λέανδρος Εμμανουήλ, Καθηγητής, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Τούτουζας Κωνσταντίνος, Αν. Καθηγητής, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Αλεξάκης Νικόλαος, Αν. Καθηγητής, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Αλμπανόπουλος Κωνσταντίνος, Επ. Καθηγητής, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Περίληψη:
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η παχυσαρκία αποτελεί παγκοσμίως στις μέρες μας ένα δημόσιο πρόβλημα υγείας, το οποίο με διαστάσεις επιδημίας. Στην Ελλάδα περίπου το 22,5% του πληθυσμού πάσχει από παχυσαρκία. Η χειρουργική θεραπεία της παχυσαρκίας αποτελεί ένα πρωτοπόρο κεφάλαιο της χειρουργικής, ταχέως αναπτυσσόμενο τις τελευταίες δεκαετίες, που σκοπό έχει την αντιμετώπιση όχι μόνο του περιττού βάρους αλλά και των συνοδών νοσημάτων της παχυσαρκίας. Στις μέρες μας θεωρείται η ενδεδειγμένη θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας
Η παγκόσμια επίπτωση της παχυσαρκίας και της γαστρο-οισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠ) αυξήθηκαν σχεδόν ταυτόχρονα, με αποτέλεσμα πολλές μελέτες να προσπαθούν να διερευνήσουν αν αυτή η παράλληλη άνοδος κρύβει μια συσχέτιση ή είναι τυχαίο γεγονός. Στη βιβλιογραφία υπάρχουν αρκετές επιδημιολογικές μελέτες που συσχετίζουν την παχυσαρκία με την ΓΟΠ, με την επίπτωση της ΓΟΠ να εμφανίζεται σχεδόν διπλάσια σε πληθυσμούς παχυσάρκων Οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που έχουν ενοχοποιηθεί για την συσχέτιση μεταξύ ΓΟΠ και αυξημένου δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) περιλαμβάνουν την αύξηση του σπλαχνικού λίπους πέριξ του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα (ΚΟΣ) που διαφοροποιεί το δυναμικό της πίεσης στην γαστρο-οισοφαγική συμβολή, τις διατροφικές συνήθειες των παχύσαρκων με τα μεγάλα, υψηλά σε θερμίδες γεύματα που οδηγούν σε καθυστέρηση της γαστρικής κένωσης, την διάταση του θόλου που ευνοεί την παροδική χάλαση του ΚΟΣ και τις ορμονικές διαταραχές (π.χ. γρελίνη, χολοκυστοκινίνη).
Η ΓΟΠ όμως, δεν είναι μόνο συχνή σε πληθυσμούς παχυσάρκων αλλά υπάρχουν δεδομένα για αύξηση της επίπτωσής της μετά από τις διάφορες βαριατρικές επεμβάσεις. Στη βιβλιογραφία υπάρχουν αρκετές αναδρομικές και προοπτικές μελέτες αλλά και ανασκοπήσεις και μεταναλύσεις που περιλαμβάνουν όλες τις βαριατρικές τεχνικές και πως η καθεμία επιδρά στην ΓΟΠ. Εξαιτίας της ετερογένειας των μελετών και των διαφορετικών ορισμών, τρόπων μέτρησης και αξιολόγησης της ΓΟΠ σε κάθε μελέτη, τα αποτελέσματα είναι αρκετά αμφίσημα. Είναι γεγονός πως ελάχιστες μελέτες της διεθνούς βιβλιογραφίας περιλαμβάνουν αντικειμενική αξιολόγηση της ΓΟΠ με πεχαμετρία μετά από τις βαριατρικές επεμβάσεις.
ΣΚΟΠΟΣ
Η παρούσα διδακτορική διατριβή σκοπό έχει να αξιολογήσει με αντικειμενικά μέσα την ΓΟΠ μετά από τις δύο πιο συχνά εφαρμοζόμενες βαριατρικές επεμβάσεις στο τμήμα Βαριατρικής Χειρουργικής της Α’ Προπαιδευτικής Χειρουργικής Κλινικής του Ιπποκράτειου ΓΝΑ, την λαπαροσκοπική επιμήκη γαστρεκτομή (LSG) και την λαπαροσκοπική mini γαστρική παράκαμψη (LmGB).
Η 24h εμπεδησιομετρία- πεχαμετρία (multichannel intraluminal impedance- pHmetry- MIIpH) είναι μία αρκετά καινούρια μέθοδος που δίνει την δυνατότητα καταγραφής τόσο των όξινων όσο και των μη όξινων παλινδρομικών επεισοδίων.
Πρωταρχικός σκοπός της μελέτης είναι να αξιολογηθεί με τη χρήση της 24h MIIpH, η ανάπτυξη de novo ΓΟΠ ή η βελτίωση/επιδείνωση της προϋπάρχουσας ΓΟΠ ένα έτος μετά από LSG και LmGB.
Δευτερεύοντες στόχοι της μελέτης αποτελούν:
Η δυνατότητα χρήσης των ερωτηματολογίων βαθμονόμησης της ΓΟΠ σαν εργαλείο διαλογής προεγχειρητικά.
Ο προσδιορισμός των φυσιολογικών τιμών της 24h MIIpH σε πληθυσμό ασυμπτωματικών νοσογόνα παχύσαρκων ασθενών με φυσιολογική ενδοσκόπηση.
Η επίδραση των δύο αυτών βαριατρικών επεμβάσεων στην ποιότητα ζωής των ασθενών.
ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ
Στην μελέτη περιλαμβάνονται ασθενείς με ηλικία μεγαλύτερη ή ίση των 18 ετών, που είναι υποψήφιοι για βαριατρική παρέμβαση –συγκεκριμένα LSG ή LmGB- με βάση τις διεθνείς οδηγίες του ΠΟΥ (ΔΜΣ ≥ 40 kg/m2 ή ΔΜΣ ≥35 kg/m2 με τουλάχιστον ένα συνοδό νόσημα το οποίο να σχετίζεται με την παχυσαρκία), και δίνουν την συγκατάθεσή τους για τη συμμετοχή στη μελέτη
Όλοι οι ασθενείς προεγχειρητικά υποβάλλονται σε εξετάσεις αίματος (γενική αίματος, πλήρη βιοχημικό έλεγχο, εξετάσεις πηκτικότητας, έλεγχο ορμονών θυρεοειδούς), σε υπέρηχο άνω κοιλίας και οισοφαγογαστροσκόπηση. Εφόσον από τον έλεγχο αυτό δεν προκύψουν ενδείξεις για περαιτέρω διερεύνηση (πχ. οποιαδήποτε διαταραχή των θυρεοειδικών ορμονών χρήζει ενδοκρινολογικής εκτίμησης), οι ασθενείς υποβάλλονται σε 24h MIIpH.
Για την 24h MIIpH χρησιμοποιούμε καθετήρα πάχους 2,3mm (6,9FR) με δύο αισθητήρες καταγραφής του pH και 6 κανάλια εμπεδησιομετρίας με απόσταση 2cm μεταξύ τους [Sandhill Scientific; Highlands Ranch, CO]. Η εμπέδηση μετράται στα 3, 5, 7, 9, 15 και 17cm άνωθεν του ΚΟΣ. Οι αισθητήρες pH τοποθετούνται ένας ενδογαστρικά 10cm κάτωθεν του ΚΟΣ και ο άλλος 5cm άνωθεν του ΚΟΣ. Για την αναγνώριση του ΚΟΣ χρησιμοποιούμε την κλασική μανομετρία με χρήση νερού.
Οι ασθενείς συμπληρώνουν επίσης τα ερωτηματολόγια GERD score, HRQL και EORTC-QLQ C30 προεγχειρητικά.
Στη συνέχεια υποβάλλονται στην αντίστοιχη βαριατρική επέμβαση (LSG ή LmGB) με βάση την επιλογή του χειρουργού τους και παρακολουθούνται από ομάδα ειδικών (χειρουργό, διαιτολόγο, ενδοκρινολόγο, ψυχολόγο) κάθε τρεις μήνες για τον πρώτο χρόνο.
Ένα έτος μετά την βαριατρική επέμβαση, οι ασθενείς υποβάλλονται εκ νέου σε οισοφαγογαστροσκόπηση και 24h MIIpH και συμπληρώνουν τα ερωτηματολόγια GERD score, HRQL και EORTC-QLQ C30.
Όλα τα δεδομένα που αφορούν τα δημογραφικά χαρακτηριστικά, τα αποτελέσματα των ερωτηματολογίων, της ενδοσκόπησης, της πεχαμετρίας καθώς και η επέμβαση που εκτελείται καταγράφονται σε βάση δεδομένων.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
1. Τα ευρέως χρησιμοποιούμενα ερωτηματολόγια GERD score και GERD- HRQL για την βαθμονόμηση της βαρύτητας της ΓΟΠ μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως εργαλείο διαλογής των υποψήφιων προς βαριατρικές επεμβάσεις, ώστε να διακριθούν οι υποψήφιοι που πιθανώς πάσχουν από βαριά ΓΟΠ προεγχειρητικά.
2. Οι φυσιολογικές τιμές (95% όρια αξιοπιστίας) των παραμέτρων του DeMeester score και της εμπέδησης, όπως αυτές προκύπτουν από τη μελέτη νοσογόνα παχύσαρκων ασθενών χωρίς συμπτωματολογία και με φυσιολογική ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού, διαφέρουν από τις φυσιολογικές τιμές της κλινικής πράξης. Η διαφορά αυτή μας οδηγεί στην σκέψη του επαναπροσδιορισμού του φυσιολογικού με βάση τον ΔΜΣ.
3. Ένα έτος μετά από LSG η προϋπάρχουσα ΓΟΠ επιδεινώθηκε στο 80% ενώ de novo ΓΟΠ εμφανίστηκε στο 85,7% των χειρουργηθέντων.
4. Ένα έτος μετά από LmGB η προϋπάρχουσα ΓΟΠ επιδεινώθηκε στο 100% των ασθενών ενώ de novo ΓΟΠ εμφανίστηκε στο 28,6% των χειρουργηθέντων.
5. Η συνολική ποιότητα ζωής, η φυσική δραστηριότητα, η συναισθηματική και κοινωνική λειτουργικότητα, το αίσθημα κόπωσης, ο πόνος και η δύσπνοια βελτιώνονται σημαντικά ένα έτος μετά από βαριατρικές επεμβάσεις. Από όλους τους παράγοντες ποιότητας ζωής μόνο η δύσπνοια φάνηκε να σχετίζεται με τον μετεγχειρητικό ΔΜΣ.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Από τα αποτελέσματα της παρούσας διδακτορικής διατριβής συμπεραίνουμε πως και οι δύο αυτές βαριατρικές επεμβάσεις θα πρέπει να εκτελούνται με μεγάλη προσοχή σε νοσογόνα παχύσαρκους ασθενείς με επιβεβαιωμένη ΓΟΠ προεγχειρητικά καθώς η νόσος τους με μεγάλη πιθανότητα θα επιδεινωθεί. Όσον αφορά τους νοσογόνα παχύσαρκους ασθενείς χωρίς ΓΟΠ προεγχειρητικά, με βάση τα αποτελέσματα της μελέτης μας, θα μπορούσαμε να συμπεράνουμε πως η πιθανότητα ανάπτυξης de novo ΓΟΠ είναι μικρότερη με την LmGB σε σχέση με την LSG.
Με βάση τα ανωτέρω θεωρούμε πως είναι πλέον επιβεβλημένη η χρήση της 24h MIIpH στους νοσογόνα παχύσαρκους ασθενείς που είναι υποψήφιοι για κάποια βαριατρική επέμβαση. Η χρήση των ερωτηματολογίων βαθμονόμησης της βαρύτητας της ΓΟΠ θα μπορούσε να κατευθύνει τον προεγχειρητικό έλεγχο.
Τα μη αμελητέα ποσοστά εμφάνισης de novo ΓΟΠ μετά από τις δύο αυτές βαριατρικές επεμβάσεις μας οδηγούν στο συμπέρασμα πως η μετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών στο θέμα της ΓΟΠ θα πρέπει να είναι στενή. Δυστυχώς, μετεγχειρητικά τα ερωτηματολόγια GERD score και GERD- HRQL δεν μπορούν να διακρίνουν τους ασθενείς με ΓΟΠ επαρκώς και πιθανώς δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν
ως εργαλείο διαλογής μετά από βαριατρικές επεμβάσεις. Έτσι θεωρούμε πως η 24h MIIpH έχει θέση και στην μετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών μαζί με την ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού, προκειμένου να διαγνωσθούν οι ασθενείς με μετεγχειρητική ΓΟΠ και να λάβουν θεραπεία πριν την ανάπτυξη επιπλοκών της ΓΟΠ (π.χ. οισοφαγίτιδα, έλκη, Barrett, στενώσεις). Η προφυλακτική μετεγχειρητική χορήγηση PPI αποτελεί μια λογική επιλογή.
