Στοιχεία επταμελούς επιτροπής:
Βασιλική Μπενέτου, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Παγώνα Λάγιου, Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Παναγιώτα Τουλούμη, Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Δημήτριος Παρασκευής, Αναπληρωτής Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Βασιλική - Αναστασία Σύψα, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Μαρία Καντζανού, Επίκουρη Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Γκίκας Μαγιορκίνης, Επίκουρος Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Περίληψη:
Εισαγωγή: Παρά τη μεγάλη πρόοδο που έχει σημειωθεί στις στρατηγικές πρόληψης και θεραπείας, η HIV λοίμωξη παραμένει ένα μείζον παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείας, το οποίο σχετίζεται με σοβαρή νοσηρότητα, υψηλά κόστη περίθαλψης και θεραπείας και σημαντικό αριθμό θανάτων. Δεδομένου ότι δεν υπάρχει, μέχρι στιγμής, διαθέσιμο κάποιο ασφαλές και αποτελεσματικό εμβόλιο έναντι του ιού, η χρήση άλλων επιστημονικά τεκμηριωμένων μεθόδων και παρεμβάσεων κρίνεται απαραίτητη, προκειμένου να περιοριστεί η επιδημία. Ο κύριος τρόπος μετάδοσης του HIV, παγκοσμίως, είναι μέσω της σεξουαλικής επαφής και κατά συνέπεια το προφυλακτικό παραμένει κομβικό εργαλείο πρόληψης. Παρότι αρκετές μελέτες έχουν υποστηρίξει την αποτελεσματικότητα της χρήσης προφυλακτικού στην πρόληψη του HIV, νέα στοιχεία έχουν προκύψει από σχετικά πρόσφατες μελέτες (συμπεριλαμβανομένων δεδομένων από ένα πολύ μεγάλο αριθμό HIV οροασύμβατων ετεροφυλόφιλων ζευγαριών). Παράλληλα υπάρχει ανάγκη σύνθεσης των αποτελεσμάτων των πρωτογενών μελετών με τη χρήση έγκυρων τεχνικών μετα-ανάλυσης αλλά και ανάγκη διεξαγωγής περαιτέρω αναλύσεων σε πληθυσμιακές υπο-ομάδες.
Η κοινή χρήση ενέσιμου υλικού μεταξύ των χρηστών ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών, αποτελεί μία άλλη πιθανή οδό μετάδοσης του HIV, γεγονός που αποκτά ιδιαίτερη σημασία εν καιρώ επιδημικών εξάρσεων όπως στην επιδημία που σημειώθηκε μεταξύ XEN, το 2011, στην Ελλάδα. Πέραν της έγκαιρης και εντατικής εφαρμογής προγραμμάτων μείωσης της βλάβης [συμπεριλαμβανομένων των προγραμμάτων ανταλλαγής βελονών-συρίγγων (NSP) και των προγραμμάτων θεραπείας υποκατάστασης με οπιοειδή (OST)], τα οποία έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά στον περιορισμό της εξάπλωσης του HIV στο δίκτυο των XEN, η γνώση σχετικά με την οξεία/πρόσφατη HIV λοίμωξη θα μπορούσε, επίσης, να διαδραματίσει ένα σημαντικό ρόλο, λαμβάνοντας υπόψη ότι η ορθή πληροφόρηση αναφορικά με την πρόσφατη φάση της λοίμωξης και τη δυσανάλογα μεγάλη συμβολή της στη μετάδοση του HIV θα μπορούσε να οδηγήσει σε αποφυγή των συμπεριφορών υψηλού κινδύνου, σε τήρηση θετικής στάσης έναντι προσφάτως μολυσμένων ατόμων, σε αναγνώριση των συμπτωμάτων της οξείας HIV λοίμωξης και, συνεπώς, σε πρώιμη ανίχνευση του HIV και έγκαιρη έναρξη θεραπείας. Ωστόσο, παρά τον κρίσιμο ρόλο της πρόσφατης λοίμωξης στην περαιτέρω μετάδοση του HIV, παρατηρείται ένα κενό στη βιβλιογραφία όσο αφορά, τόσο στην ποσοτική όσο και την ποιοτική έρευνα, αναφορικά με τη γνώση, τις απόψεις και τις συμπεριφορές των ατόμων σχετικά με την πρόσφατη HIV λοίμωξη.
Στόχος της παρούσας διατριβής ήταν:
1. Η ακριβής εκτίμηση της αποτελεσματικότητας του προφυλακτικού στη μείωση του κινδύνου μετάδοσης του HIV μεταξύ HIV οροασύμβατων ετεροφυλόφιλων ζευγαριών και η διερεύνηση παραγόντων, οι οποίοι θα μπορούσαν δυνητικά να επηρεάσουν την αποτελεσματικότητά του (με τη χρήση τεχνικών μετα-ανάλυσης),
2. Η αξιολόγηση του επιπέδου γνώσης σχετικά με την πρόσφατη λοίμωξη, αλλά και των στάσεων και συμπεριφορών μεταξύ ΧΕΝ έναντι ατόμων που έχουν πρόσφατα μολυνθεί με τον HIV, σε μία περίοδο όπου η επίπτωση του HIV στους ΧΕΝ ήταν υψηλή [μέσω στατιστικής ανάλυσης δεδομένων που προέκυψαν από την εφαρμογή νέων παρεμβάσεων κατά τη διάρκεια της επιδημίας μεταξύ XEN, στην Αθήνα: ειδικότερα, ενός προγράμματος αλυσιδωτής δειγματοληψίας πολλαπλών κύκλων (πρόγραμμα «ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ») και του «Ερευνητικού Προγράμματος Παρέμβασης με σκοπό τη Μείωση της Μετάδοσης του HIV»/Transmission Reduction Intervention Project - TRIP)].
Αποτελέσματα: Αναφορικά με την αποτελεσματικότητα του προφυλακτικού, κατόπιν ενδελεχούς έρευνας στις ηλεκτρονικές μηχανές αναζήτησης δεδομένων Medline, Scopus και ISI Web of Science, εντοπίστηκαν 25 μελέτες παρατήρησης, οι οποίες περιλάμβαναν ένα μεγάλο αριθμό HIV οροασύμβατων ετεροφυλόφιλων ζευγαριών (n= 10.676). Η μετα-ανάλυση έδειξε ότι ο κίνδυνος HIV μετάδοσης ήταν σημαντικά χαμηλότερος μεταξύ των ζευγαριών που χρησιμοποιούσαν πάντα προφυλακτικό συγκριτικά με εκείνα που δεν χρησιμοποιούσαν ποτέ προφυλακτικό [Σχετικός κίνδυνος (Relative Risk - RR)= 0,29, 95% Διάστημα Εμπιστοσύνης (ΔΕ)= 0,20–0,43)], ή ήταν ασυνεπή στη χρήση του (RR= 0,23, 95% ΔΕ= 0,13-0,40). To προστατευτικό αποτέλεσμα της συνεπούς χρήσης προφυλακτικού ήταν ελαφρώς υψηλότερο όταν ο άνδρας ήταν οροθετικός από ότι όταν ήταν η γυναίκα οροθετική [RR (χρήση προφυλακτικού πάντα - ποτέ)= 0,29 (95% ΔΕ= 0,17–0,51) έναντι 0,38 (95% ΔΕ= 0,18–0,80), αντίστοιχα και RR (χρήση προφυλακτικού πάντα - ασυνεπής χρήση)= 0,31 (95% ΔΕ: 0,20–0,48) έναντι 0,44 (95% ΔΕ= 0,24–0,80), αντίστοιχα] και εντυπωσιακά υψηλότερο σε Ασιατικές χώρες (RR= 0,06, 95% ΔΕ= 0,01–0,46). Σημειώνεται ότι η ανάλυση των προσαρμοσμένων εκτιμήσεων οδήγησε σε παρόμοια αποτελέσματα.
Όσο αφορά στη γνώση/ τις συμπεριφορές/ τις απόψεις σχετικά με την πρόσφατη λοίμωξη, στην παρούσα ανάλυση περιλαμβάνονται δεδομένα από τον 5ο κύκλο του προγράμματος «ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ» (19 Σεπτεμβρίου 2013 – 16 Δεκεμβρίου 2013), καθώς αυτός ήταν ο πρώτος κύκλος στον οποίο χρησιμοποιήθηκαν ερωτήσεις από το ερωτηματολόγιο του προγράμματος TRIP, τα οποία αφορούσαν στη γνώση των συμμετεχόντων σχετικά με την πρόσφατη λοίμωξη, στις πεποιθήσεις τους αναφορικά με αντιδράσεις ατόμων του δικτύου τους απέναντι σε άτομα που μολύνθηκαν πρόσφατα και στη δική τους στάση απέναντι στα άτομα αυτά. Στο πλαίσιο της στατιστικής ανάλυσης πραγματοποιήθηκαν μονοπαραγοντικές αναλύσεις, όπου ο στατιστικός έλεγχος έγινε με τις δοκιμασίες χ2 και t-test, καθώς και πολυμεταβλητή ανάλυση που περιλάμβανε μοντέλα λογαριθμικής παλινδρόμησης, με μέτρο συσχέτισης τον σχετικό λόγο συμπληρωματικών πιθανοτήτων (Odds Ratio). Όλες οι στατιστικές αναλύσεις διενεργήθηκαν με τη χρήση του στατιστικού πακέτου STATA 14 (Stata Corporation, College Station, Texas, USA).
Στον 5ο κύκλο του προγράμματος «ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ» συμμετείχαν συνολικά 1.407 ΧΕΝ (μέση ηλικία= 36,3 έτη, 81,9%: άνδρες). Στην πλειοψηφία τους ήταν ελληνικής εθνικότητας (87,6%), ενώ το 34,8% των συμμετεχόντων δήλωσαν ότι ήταν άστεγοι επί του παρόντος ή το διάστημα των τελευταίων 12 μηνών και περισσότεροι από τους μισούς ανέφεραν ότι είχαν λάβει πρωτοβάθμια ή δευτεροβάθμια εκπαίδευση. Το 14,6% αφορούσε σε HIV οροθετικούς ΧΕΝ και ο επιπολασμός του HIV ήταν στατιστικά σημαντικά (p< 0,001) υψηλότερος μεταξύ των αστέγων (23,6%). To 61,5% των συμμετεχόντων φάνηκε να γνωρίζει ότι η πιθανότητα μετάδοσης του HIV είναι υψηλότερη κατά τη διάρκεια των 6 πρώτων μηνών από τη μόλυνση του ατόμου, ενώ η γνώση αυτή ήταν σημαντικά καλύτερη (p<0,05) μεταξύ ΧΕΝ που δήλωσαν σταθερό κατάλυμα (63,5%), ελληνική καταγωγή (65,1%) και HIV οροθετικότητα (72,3%).
Συνολικά, το 58,4% των XEN ανέφερε ότι τα άτομα στο δίκτυό τους θα αντιδρούσαν θετικά απέναντι σε ένα προσφάτως μολυσμένο με τον HIV άτομο, με το ποσοστό αυτό να είναι σημαντικά χαμηλότερο μεταξύ αυτών με πρωτοβάθμια μόνο εκπαίδευση (46,5%, p<0,001) και υψηλότερο μεταξύ αυτών με σταθερό κατάλυμα και μεταξύ των οροθετικών (60,3% και 65%, αντίστοιχα, με p< 0,05). Στην πλειοψηφία τους, οι συμμετέχοντες διαφώνησαν με την αποφυγή κάθε επαφής με άτομο που βρίσκεται στο στάδιο της πρόσφατης HIV λοίμωξης (87,4%) και με τη φυσική απομάκρυνση του προσφάτως μολυσμένου ατόμου από την περιοχή τους (90%). Πάνω από το 80% (με το ποσοστό αυτό να αυξάνεται περισσότερο μεταξύ των διεγνωσμένων HIV οροθετικών ΧΕΝ, p< 0,05) συμφώνησε με το ότι το άτομο αυτό θα πρέπει να λάβει ιατρική φροντίδα και βοήθεια ώστε να αντιμετωπίσει την αγωνία και το φόβο του και να αποφύγει την υιοθέτηση επικίνδυνων συμπεριφορών.
Οι συμμετέχοντες που γνώριζαν ότι τα άτομα που βρίσκονται στο στάδιο της πρόσφατης λοίμωξης είναι πιο πιθανό να μεταδώσουν τον ιό κατά τους πρώτους 6 μήνες από τη μόλυνσή τους, ήταν 3,5 φορές (95% ΔΕ= 2,737- 4,357) πιθανότερο να δηλώσουν ότι τα άτομα του δικτύου τους θα ερχόντουσαν πιο κοντά με το πρόσφατα μολυσμένο άτομο ή ότι η σχέση μεταξύ τους δεν θα άλλαζε, από ότι τα άτομα που έδωσαν λάθος απάντηση. Επιπρόσθετα, εκείνοι που είχαν ικανοποιητική γνώση σχετικά με την πρόσφατη HIV λοίμωξη, ήταν πιο πιθανό να διαφωνήσουν με στάση αποφυγής κάθε επαφής ή σεξουαλικής επαφής και κοινής χρήσης ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών με ένα τέτοιο άτομο ή με την απομάκρυνση προσφάτως μολυσμένων ατόμων από τη γειτονιά. Παράλληλα, ήταν δύο φορές πιθανότερο να συμφωνήσουν με το ότι ένα HIV οροθετικό άτομο είναι λιγότερο πιθανό να μεταδώσει τον ιό όταν λαμβάνει συνδυασμένη αντιρετροϊκή αγωγή.
Συμπέρασμα: Συνδυάζοντας το υπάρχον δημοσιευμένο σύνολο δεδομένων, το οποίο προέκυψε από μελέτες παρατήρησης, μπορεί να συναχθεί το συμπέρασμα ότι τα προφυλακτικά, όταν χρησιμοποιούνται με συνέπεια, είναι κατά 71-77% αποτελεσματικά στη μείωση της επίπτωσης του HIV μεταξύ HIV οροαρνητικών συντρόφων HIV οροασύμβατων ετεροφυλόφιλων ζευγαριών. Η προσφερόμενη από το προφυλακτικό προστασία φαίνεται να είναι υψηλότερη σε ορισμένες γεωγραφικές περιοχές, θέτοντας ζητήματα κοινωνικών, πολιτιστικών, βιολογικών ή μεθοδολογικών διαφορών, που πρέπει να μελετηθούν περαιτέρω.
Oι ΧΕΝ στην Αθήνα παρουσίασαν, κατά μέσο όρο, ένα ικανοποιητικό επίπεδο γνώσης αναφορικά με την πρόσφατη HIV λοίμωξη, παρ’ ότι απαιτείται να γίνει περαιτέρω προσπάθεια για τη βελτίωση του επιπέδου αυτού και ιδιαίτερα μεταξύ των μεταναστών, αλλά και των ατόμων με χαμηλότερο μορφωτικό επίπεδο. Οι απόψεις και στάσεις κρίθηκαν θετικές, καθώς ήταν πιο πιθανό να αναφέρουν ότι θα συμπεριφερθούν με αλληλεγγύη και θα βοηθήσουν ένα προσφάτως μολυσμένο με τον HIV άτομο, παρά ότι θα το περιθωριοποιήσουν και θα τηρήσουν εχθρική στάση απέναντί του. H πιθανότητα αυτή δε αυξανόταν μεταξύ αυτών που γνώριζαν ότι ο κίνδυνος μετάδοσης του HIV ήταν μεγαλύτερος την περίοδο της πρόσφατης λοίμωξης. Παρότι απαιτείται περαιτέρω έρευνα για την επιβεβαίωση αυτών των ευρημάτων εντός άλλων γεωγραφικών ή επιδημιολογικών πλαισίων, φαίνεται ότι η εφαρμογή παρεμβάσεων που στοχεύουν στη βελτίωση του επιπέδου της γνώσης του πληθυσμού, και ιδιαίτερα των ομάδων υψηλού κινδύνου, σχετικά με τη σημασία της πρόσφατης HIV λοίμωξης, θα μπορούσε να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο στον περιορισμό της μετάδοσης της νόσου.
