Στοιχεία επταμελούς επιτροπής:
Κουτσιλιέρης Μ., Καθηγητής, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Τζιούφας Α., Καθηγητής, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Βλαχογιαννόπουλος Π., Καθηγητής, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Αρμακόλας Α., Αναπλ. Καθηγητής, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Μαυραγάνη Κ.Π., Αναπλ. Καθηγήτρια. Ιατρική. ΕΚΠΑ
Πρωτογέρου Α., Αναπλ. Καθηγητής, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Χατζηγεωργίου Α., Επικ. Καθηγητής, Ιατρική, ΕΚΠΑ
Περίληψη:
Η εμφάνιση αυξημένων ποσοστών τόσο σε καρδιαγγειακά συμβάντα όσο και σε υποκλινική αθηροσκλήρυνση, όπως αυτή διαπιστώνεται με απεικονιστικές μεθόδους και με δοκιμασίες της λειτουργικότητας των αγγείων, αποτελεί καλά πιστοποιημένο γεγονός στους ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο (ΣΕΛ). Ενώ έχει αναφερθεί αυξημένη επίπτωση παραδοσιακών παραγόντων κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο -όπως κάπνισμα, δυσλιπιδαιμία, σακχαρώδης διαβήτης, υπέρταση, κεντρική παχυσαρκία και υπερομοκυστεϊναιμία- σε ασθενείς με ΣΕΛ, δεν επαρκεί για να εξηγήσει τα υψηλά ποσοστά εμφάνισης των αναφερόμενων ποσοστών ισχαιμικών επεισοδίων υπονοώντας πως άλλοι παράγοντες συμφυείς με το νόσημα αυτό καθ’ αυτό ευθύνονται για τον αυξημένο κίνδυνο. Μεταξύ αυτών, η αυξημένη διάρκεια νόσου, η ενεργότητα και η χρονιότητα, φαρμακευτική αγωγή, ψυχοκοινωνικοί παράγοντες, γενετικές παραλλαγές και επηρεασμένοι ανοσολογικοί μηχανισμοί έχει φανεί πως συνεισφέρουν στο επιβαρυμένο καρδιαγγειακό φορτίο που παρατηρείται στους ασθενείς αυτούς.
Στην παρούσα μελέτη διερευνήθηκαν οι εξής παράμετροι ως πιθανώς συμβάλλουσες στην υποκλινική αθηροσκλήρυνση σε ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο: οι συγκεντρώσεις ομοκυστεΐνης και οι γενετικοί πολυμορφισμοί του MTHFR, ψυχομετρικές παράμετροι και διαταραχές του οστικού μεταβολισμού.
Αυξημένες συγκεντρώσεις ομοκυστεΐνης έχουν αναγνωριστεί σαν ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για εμφάνιση υποκλινικής αρτηριοσκλήρυνσης σε ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο (ΣΕΛ). Δεδομένου πως η αύξηση των επιπέδων ομοκυστεΐνης επηρεάζεται ισχυρά από γενετικούς παράγοντες, στην παρούσα μελέτη διερευνήθηκε η συνεισφορά τόσο των επιπέδων ομοκυστεΐνης όσο και των πολυμορφισμών για το γονίδιο υπεύθυνο για το ένζυμο 5, 10- μεθυλενοτετραϋδροφυλλική ρεδουκτάση στην αθηροσκληρωτική νόσο που χαρακτηρίζει τους ασθενείς με ΣΕΛ. Για το σκοπό αυτό, περιφερικά δείγματα DNA από 150 ασθενείς με ΣΕΛ, 214 ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα (ΡΑ) και 561 υγιείς εθελοντές εξομοιωμένων ως προς την ηλικία και το φύλο υποβλήθηκαν σε γονοτυπική ανάλυση μέσω PCR για την ανίχνευση των πολυμορφισμών του γονιδίου της μεθυλενοτετραϋδροφυλλικής ρεδουκτάσης (MTHFR) (c. 677C>T and c. 1298A>C). Επίσης όλοι οι ασθενείς με ΣΕΛ, 30 ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα και 30 υγιείς μάρτυρες εξομοιωμένοι ως προς την ηλικία και το φύλο υποβλήθηκαν σε αξιολόγηση για την παρουσία υποκλινικής αρτηριοσκλήρυνσης [μέσω υπερηχογραφικού προσδιορισμού της πάχυνσης του αγγειακού τοιχώματος (μέτρηση πάχους έσω-μέσου χιτώνα, intima-media thickness scores, IMT) και ανίχνευση της παρουσίας πλάκας στην καρωτίδα και /ή στην μηριαία αρτηρία (C/F)] και σε πλήρη κλινικοεργαστηριακή εκτίμηση, συμπεριλαμβανομένης της μέτρησης επιπέδων ομοκυστεΐνης ορού. Τα δεδομένα αναλύθηκαν με τη χρήση μονοπαραγοντικών και πολυπαραγοντικών μοντέλων (SPSS 21.0). Η παρουσία υπερομοκυστεϊναιμίας διαπιστώθηκε σε 26% των ασθενών με ΣΕΛ σε σύγκριση με 6,7% των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα (p=0.02). Τα υψηλότερα επίπεδα βιταμίνης B12 και η μειωμένη συχνότητα του πολυμορφισμού MTHFR 677TT στους ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα θα μπορούσε να ευθύνεται για τις διαφορές που παρατηρήθηκαν ανάμεσα στις δύο ομάδες. Στους ασθενείς με ΣΕΛ, τόσο η υπερομοκυστεϊναιμία, όσο και ο γονότυπος MTHFR677TT αναγνωρίστηκαν σαν ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για το σχηματισμό πλάκας, μετά από διόρθωση για κλασσικούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου και παράγοντες σχετιζόμενους με τη νόσο [ηλικία, φύλο, δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ), επίπεδα χοληστερίνης και τριγλυκεριδίων, παρουσία υπέρτασης, κάπνισμα (πακέτα/έτη), διάρκεια νόσου και συνολική δόση κορτικοστεροειδών] [OR 95% (CI): 5.8 (1.0-35.8) και 5.2 (1.1-24.0), αντίστοιχα]. Ο γονότυπος MTHFR677TT, αλλά όχι η υπερομοκυστεϊναιμία, βρέθηκε επίσης να συμβάλλει ανεξάρτητα στην πάχυνση του αγγειακού τοιχώματος, λαμβάνοντας υπ’ όψιν τους παραπάνω παράγοντες κινδύνου [OR (95%) CI: 4.9 (1.2-20.6)]. Συμπερασματικά, φάνηκε πως η υπερομοκυστεϊναιμία και ο γονότυπος MTHFR677TT αποτελούν ανεξάρτητους παράγοντες κινδύνου για την υποκλινική αρτηριοσκλήρυνση στους ασθενείς με ΣΕΛ, υποδηλώνοντας πως η επίδραση γενετικών παραγόντων θα μπορούσε να συμβάλλει στην αρτηριοσκλήρυνση στο ΣΕΛ.
Οι ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο (ΣΕΛ) χαρακτηρίζονται πέρα από αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο και από αυξημένα ποσοστά ψυχολογικής δυσπραγίας. Καθώς έχει αναγνωριστεί ένας σύνδεσμος μεταξύ καταστάσεων που αφορούν στην ψυχική σφαίρα και την καρδιαγγειακή νοσηρότητα σε μη αυτοάνοσους πληθυσμούς, στην παρούσα μελέτη διερευνήθηκε η επίδραση του ψυχολογικού φορτίου στην υποκλινική αρτηριοσκλήρυνση στους ασθενείς με ΣΕΛ. 71 ασθενείς με ΣΕΛ εκτιμήθηκαν ως προς την παρουσία υποκλινικής αρτηριοσκλήρυνσης-οριζόμενης ως σχηματισμός πλάκας ή ως πάχυνσης αρτηριακού τοιχώματος (πάχυνση μέσου-έσω χιτώνα, Intima Media Thickness (IMT) >0.90mm μέσω Doppler υπερήχων) στην καρωτίδα και/ή στην μηριαία αρτηρία. Παράλληλα εκτιμήθηκαν ως προς τα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας, την παρουσία αγχώδους διαταραχής και κατάθλιψης, τις συνήθειες ύπνου και τα επίπεδα αισθήματος κόπωσης μέσω ειδικών ερωτηματολογίων που περιλάμβαναν την κλίμακα προσωπικότητας Eysenck (Eysenck Personality Questionnaire Scale), το ερωτηματολόγιο ανησυχίας/άγχους είτε ως κατάσταση, είτε ως χαρακτηριστικό της προσωπικότητας [State-Trait Anxiety Inventory (STAI)], την κλίμακα κατάθλιψης Zung (Zung Depression Scale), την κλίμακα αϋπνίας Athens (Athens Insomnia Scale) και τη λειτουργική εκτίμηση της κόπωσης σχετιζόμενης με χρόνια νόσο και θεραπεία [Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue (FACIT-F)]. Κλινικά και εργαστηριακά στοιχεία σχετιζόμενα με τη νόσο καθώς και κλασσικοί παράγοντες κινδύνου για αρτηριοσκλήρυνση καταγράφηκαν σε όλους τους ασθενείς. Ακολούθησε μονοπαραγοντική και πολυπαραγοντική ανάλυση.
Οι ασθενείς με ΣΕΛ και πάχυνση του αρτηριακού τοιχώματος είχαν υψηλότερες τιμές ανησυχίας/άγχους (είτε ως τρέχουσα κατάσταση- State, είτε ως χαρακτηριστικό της προσωπικότητας- Trait) σε σχέση με αυτούς που είχαν φυσιολογικό πάχος αρτηριακού τοιχώματος (49.8±5.6 έναντι 46.9 ±5.4, p-value: 0.03 και 49.2±4.4 έναντι 45.7±6.8, p-value:0.009, αντίστοιχα). Στην ανάλυση σε πολυπαραγοντικό μοντέλο, η ανησυχία/άγχος ως χαρακτηριστικό της προσωπικότητας και η υψηλότερη βαθμολογία στην κλίμακα προσωπικότητας ως προς την εξωστρέφεια φάνηκαν να συσχετίζονται ανεξάρτητα με την πάχυνση του αρτηριακού τοιχώματος και το σχηματισμό πλάκας, αντίστοιχα [OR95%(CI):1.2(1.0-1.5) και 0.7 (0.6-1.0), αντίστοιχα], μετά από διόρθωση για πιθανούς συνυπάρχοντες παράγοντες κινδύνου. Δεν ανιχνεύθηκαν άλλες συσχετίσεις. Συνεπώς, η ανησυχία/άγχος και η εξωστρεφής προσωπικότητα συσχετίστηκαν ανεξάρτητα με την υποκλινική αρτηριοσκλήρυνση στους ασθενείς με ΣΕΛ, υποδηλώνοντας πως ψυχονευροανοσολογικές αλληλεπιδράσεις επιδρούν (επιβαρυντικά ή προστατευτικά) στην αρτηριοσκλήρυνση που σχετίζεται με το ΣΕΛ.
Τέλος, αυξανόμενος όγκος μελετών υποστηρίζει την συσχέτιση μεταξύ διαταραχών του οστικού μεταβολισμού και καρδιαγγειακής νόσου, τόσο στο γενικό όσο και σε αυτοάνοσους πληθυσμούς. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση της επίδρασης της έλλειψης βιταμίνης D και/ή των αυξημένων επιπέδων παραθορμόνης (PTH), καθώς και των διαταραχών της οστικής πυκνότητας στον καρδιαγγειακό κίνδυνο σε ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο (ΣΕΛ). 138 διαδοχικοί ασθενείς με ΣΕΛ υποβλήθηκαν σε έλεγχο υποκλινικής αθηροσκλήρυνσης και διαταραχών του οστικού μεταβολισμού. Συγκεκριμένα, πραγματοποιήθηκε υπερηχογραφικός προσδιορισμός του πάχους έσω-μέσου χιτώνα και της παρουσίας πλάκας σε καρωτίδες και μηριαίες αρτηρίες. Η οστική πυκνότητα μετρήθηκε με απορροφησιομετρία διπλής ενέργειας με ακτίνες Χ (DEXA) και η παρουσία ασυμπτωματικών σπονδυλικών καταγμάτων ανιχνεύτηκε μέσω πλαγίας ακτινογραφίας της θωρακικής και οσφυικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Κλινικές πληροφορίες, εργαστηριακός έλεγχος (αιματολογικό, βιοχημικό και ανοσολογικό προφίλ), θεραπείες και κλασσικοί παράγοντες καρδιαγγειακού και οστεοπορωτικού κινδύνου καταγράφηκαν συστηματικά σε όλους τους συμμετέχοντες στη μελέτη. Μονοπαραγοντικά και πολυπαραγοντικά μοντέλα εφαρμόστηκαν κατά τη στατιστική ανάλυση.
Τα επίπεδα ορού της PTH - αλλά όχι της 25(OH) vitamin D3 - ήταν αυξημένα στους ασθενείς με ΣΕΛ με υποκλινική αθηροσκλήρυνση (σχηματισμός πλάκας και/ή πάχυνση του ενδοθηλίου) (51.1±27.7 έναντι 37.4±18.4 pg/ml, p= 0.003 και 54±32.7 έναντι 40±18.3 pg/ml, p= 0.02, αντίστοιχα). Ο σχετικός κίνδυνος για τιμές PTH >65 pg/ml για το σχηματισμό πλάκας και την πάχυνση έσω-μέσου χιτώνα (>0.9mm) ήταν 8.2 (1.8-37.4) και 3.9 (1.3-11.8), αντίστοιχα. Επιπλέον, στους ασθενείς με παρουσία αθηρωματικής πλάκας διαπιστώθηκε αυξημένο ποσοστό οστεοπόρωσης (βάσει κατάταξης κατά WHO) [19.5% έναντι 5.3%, p= 0.017, OR 95% (CI): 4.4 (1.2-15.9)]. Τέλος, παρατηρήθηκε αντίστροφη συσχέτιση μεταξύ των τιμών BMD στο ισχίο και την πάχυνση έσω-μέσου χιτώνα (r:-0.42, p=0.008). Συμπερασματικά, η υποκλινική αθηροσκλήρυνση στους ασθενείς με ΣΕΛ συσχετίστηκε με αυξημένα επίπεδα PTH ορού και μειωμένη οστική πυκνότητα. Αυτά τα ευρήματα συνηγορούν υπέρ της ύπαρξης κοινών αιτιοπαθογενετικών μηχανισμών μεταξύ αθηρογένεσης και διαταραχών του οστικού μεταβολισμού.
