Στοιχεία επιβλεπόντων καθηγητών:
Παναγιώτα (Γιώτα) Τουλούμη , Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ, Επιβλέπουσα
Ευάγγελος Κριτσωτάκης, Αναπληρωτής Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Κρήτης
Φώτιος Σιάννης, Επίκουρος Καθηγητής, Τμήμα Μαθηματικών, ΕΚΠΑ
Περίληψη:
Εισαγωγή και σκοπός
Στοχεύοντας στον προσδιορισμό μεθόδων ελέγχου των λοιμώξεων στα νοσοκομεία καθώς και διαχείρισης της υπερβολικής χρήσης αντιβιοτικών στην Ελλάδα, διερευνήσαμε την περιφερειακή μεταβλητότητα (ανά υγειονομική περιφέρεια) καθώς και τη νοσοκομειακή μεταβλητότητα στον επιπολασμό των νοσοκομειακών λοιμώξεων και της χρήσης αντιβιοτικών. Επειδή οι υγειονομικές περιφερειακές ενδέχεται να εφαρμόζουν προγράμματα για την προώθηση της συνετής χρήσης των αντιβιοτικών και την ενίσχυση των πρακτικών ελέγχου των λοιμώξεων (εκτός από εκείνες που εφαρμόζονται από μεμονωμένα νοσοκομεία), χρησιμοποιήσαμε στατιστικά μοντέλα πολλαπλών επιπέδων για να εκτιμήσουμε τόσο την ατομική επίδραση των νοσοκομείων όσο και την περιφερειακή επίδραση. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι να γίνει αρχικά μια σύντομη παρουσίαση των ιεραρχικών ή πολυεπίπεδων μοντέλων παλινδρόμησης, συμπεριλαμβανομένων των διαφόρων παραλλαγών στο συνηθισμένο γραμμικό μοντέλο που έχουν προταθεί για τον χειρισμό ιεραρχικών δεδομένων και των μεθόδων εκτίμησης των παραμέτρων τους, καθώς και να εφαρμοστούν ιεραρχικά μοντέλα λογιστικής παλινδρόμησης για να αξιολογηθεί η διαφοροποίηση του επιπολασμού χρήσης των αντιβιοτικών και του επιπολασμού νοσοκομειακών λοιμώξεων ανά υγειονομική περιφέρεια, να εκτιμηθεί η διακύμανση που υπολείπεται σε επίπεδο περιφέρειας όταν γίνει προσαρμογή ως προς μεταβλητές σε επίπεδο ασθενών αλλά και σε επίπεδο νοσοκομείου, αλλά και να διαπιστωθεί ποια χαρακτηριστικά των νοσοκομείων ή των ασθενών τους σχετίζονται με αυξημένη χρήση αντιβιοτικών αλλά και με αυξημένο επιπολασμό νοσοκομειακών λοιμώξεων.
Μέθοδοι
Αναλύθηκαν δεδομένα δύο ετών που προήλθαν από επαναλαμβανόμενη συγχρονική μελέτη (μελέτη επιπολασμού) των νοσοκομειακών λοιμώξεων και της χρήσης αντιβιοτικών φαρμάκων σε 37 ελληνικά νοσοκομεία το 2012 και το 2016. Διενεργήθηκε πολυεπίπεδη λογιστική παλινδρόμηση για τη διερεύνηση των παραγόντων που σχετίζονται με τον επιπολασμό των νοσοκομειακών λοιμώξεων και τον επιπολασμό της χρήσης αντιβιοτικών φαρμάκων. Αρχικά η ανάλυση πραγματοποιήθηκε σε τρία επίπεδα, με τους ασθενείς να είναι εμφωλευμένοι σε νοσοκομεία, τα οποία με τη σειρά τους ήταν εμφωλευμένα σε υγειονομικές περιφέρειες, ώστε να διερευνηθούν πιθανές διαφορές μεταξύ των υγειονομικών περιφερειών της χώρας. Επειδή δεν διαπιστώθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των περιφερειών, ακολούθησε η ανάλυση με την προσαρμογή μοντέλων δύο επιπέδων (ασθενείς εμφωλευμένοι σε νοσοκομεία), ώστε να διερευνηθούν διαφορές στον επιπολασμό νοσοκομειακών λοιμώξεων και χρήσης αντιβιοτικών μεταξύ των νοσοκομείων. Η στατιστική ανάλυση έγινε με το λογισμικό Stata version 14.
Αποτελέσματα
Ο συνολικός επιπολασμός λήψης αντιβιοτικών για τα έτη 2012 και 2016 είναι 55.4% και 56.4% αντίστοιχα. Ο επιπολασμός χρήσης αντιβιοτικων ανά υγειονομική περιφέρεια κυμάνθηκε από 48.9% έως 58.8% στα δεδομένα του 2012 και από 50.3% έως 61.6% το 2016.
Ο επιπολασμός νοσοκομειακών λοιμώξεων ήταν 9.3% και 9.4% για τα έτη 2012 και 2016, αντίστοιχα. Ανά υγειονομική περιφέρεια ο επιπολασμός κυμάνθηκε από 7.3% έως 13.4% για το 2012 και από 7% έως 12% για το 2016.
Στα “κενά” μοντέλα τριών ή δύο επιπέδων με εξαρτημένη μεταβλητή τη λήψη αντιβιοτικών, παρατηρήσαμε ότι το ποσοστό της μεταβλητότητας στον επιπολασμό χρήσης αντιβιοτικών που εξηγείται από διαφορές μεταξύ των υγειονομικών υπηρεσιών είναι πολύ μικρό, ενώ το ποσοστό που εξηγείται από διαφορές μεταξύ νοσοκομείων (της ίδιας υγειονομικής περιφέρειας) είναι 2.7% (για το έτος 2012) και 2.9% (για το έτος 2016). Λαμβάνοντας υπόψη χαρακτηριστικά των ασθενών και των νοσοκομείων σε μοντέλο δύο επιπέδων, η μεταβλητότητα στον επιπολασμό χρήσης αντιβιοτικών, βρέθηκε ότι εξηγείται κυρίως από την ετερογένεια μεταξύ των ασθενών, ένα μικρό ποσοστό εξηγείται από διαφορές μεταξύ των νοσοκομείων, ενώ οι διαφορές μεταξύ των υγειονομικών περιφερειών είναι τόσο μικρές που δε φάνηκε να επηρεάζουν τη λήψη αντιβιοτικών.
Για τον επιπολασμό των νοσοκομειακών λοιμώξεων, για το έτος 2012, η προσαρμογή του “κενού” λογιστικού μοντέλου τριών επιπέδων έδειξε ότι το 1.7% της μεταβλητότητας στον επιπολασμό των νοσοκομειακών λοιμώξεων εξηγείται από διαφορές μεταξύ των υγειονομικών περιφερειών. Επιπλέον το 10% της συνολικής μεταβλητότητας εξηγείται από διαφορές μεταξύ των νοσοκομείων. Κατά την καταγραφή του 2016, προέκυψαν αντίστοιχα ποσοστά 0.4% και 9.6%, ενώ, λαμβάνοντας υπόψη και τα δύο έτη καταγραφής, τα αντίστοιχα ποσοστά διαμορφώθηκαν σε 0.9% για το ποσοστό της μεταβλητότητας στον επιπολασμό νοσοκομειακών λοιμώξεων που εξηγούνται από διαφορές μεταξύ υγειονομικών περιφερειών και 8.2% για το ποσοστό της μεταβλητότητας στον επιπολασμό νοσοκομειακών λοιμώξεων που εξηγούνται από διαφορές μεταξύ νοσοκομείων.
Λαμβάνοντας υπόψη τα χαρακτηριστικά των ασθενών και των νοσοκομείων, σε μοντέλο τριών επιπέδων με εξαρτημένη μεταβλητή την παρουσία νοσοκομειακής λοίμωξης, παρατηρήθηκε ότι η μεταβλητότητα στον επιπολασμό νοσοκομειακών λοιμώξεων εξηγείται κυρίως από την ετερογένεια μεταξύ των ασθενών, ένα μικρό ποσοστό της τάξης 8-10% εξηγείται από διαφορές μεταξύ των νοσοκομείων, ενώ ένα πολύ μικρό ποσοστό από 0.4-1.7% εξηγούν οι διαφορές μεταξύ των υγειονομικών περιφερειών.
Παρόμοια αποτελέσματα έδωσαν και οι αναλύσεις δύο επιπέδων (ασθενείς εμφωλευμένοι σε νοσοκομεία).
Συμπεράσματα
Οι διαφορές μεταξύ των ασθενών εξηγούν σε πολύ μεγάλο ποσοστό τη μεταβλητότητα που εμφανίζεται μεταξύ των υγειονομικών περιφερειών και μεταξύ των νοσοκομείων, τόσο στον επιπολασμό λήψης αντιβιοτικών, όσο και στον επιπολασμό νοσοκομειακών λοιμώξεων. Ωστόσο, ακόμη και όταν λαμβάνονται υπόψη τα χαρακτηριστικά των ασθενών και των νοσοκομείων, παραμένουν ανεξήγητες κάποιες σημαντικές διαφορές ανάμεσα στα νοσοκομεία, όχι όμως ανάμεσα στις υγειονομικές περιφέρειες.
Λέξεις-κλειδιά:
Ιεραρχικά μοντέλα παλινδρόμησης, Επιπολασμός χρήσης αντιβιοτικών, Επιπολασμός νοσοκομειακών λοιμώξεων
