Περίληψη:
Εισαγωγή
Οι χειρουργικές επεμβάσεις αορτοστεφανιαίας παράκαμψης και αντικατάστασης καρδιακών βαλβίδων, σχετίζονται με αύξηση της επιβίωσης και με βελτίωση της ποιότητας της ζωής των ασθενών. Οι λοιμώξεις του χειρουργικού πεδίου όμως συνοδεύονται από σημαντική αύξηση της νοσηρότητας, της θνητότητας του κόστους. Στις Καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, ιδιαίτερα οι εν τω βάθει λοιμώξεις όπως η μεσοθωρακίτιδα, αποτελούν δύσκολα αντιμετωπίσιμες επιπλοκές. Για αυτό αν και το χειρουργικό τραύμα στις Καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις χαρακτηρίζεται ως ‘καθαρό’, συστήνεται η χορήγηση «χειρουργικής προφύλαξης» ή «Περιεγχειρητική Αντιμικροβιακή Προφύλαξη (ΠΑΠ)». Η ΠΑΠ εντάσσεται στα μέτρα πρόληψης των λοιμώξεων χειρουργικού πεδίου, με σκοπό την επίτευξη της βέλτιστης έκβασης των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση. Η σωστή εφαρμογή του μέτρου είναι απαραίτητη για την αποτελεσματικότητα του. Η ορθή εφαρμογή της ΠΑΠ, αξιολογείται σε σχέση με τη συμμόρφωση στις συστάσεις για τα εξής κριτήρια, την επιλογή του κατάλληλου είδους αντιμικροβιακού φαρμάκου ανάλογα με τη κατηγορία χειρουργικής επέμβασης, τη χορήγηση του στη κατάλληλη δόση, την έναρξη της χορήγησης στη σωστή χρονική στιγμή σε σχέση με την έναρξη της χειρουργικής επέμβασης, τη διατήρηση των προστατευτικών επιπέδων του φαρμάκου με διεγχειρητική επανάληψη δόσης όταν απαιτείται και τη σωστή διάρκεια χορήγησης. Η μη τήρηση των συστάσεων εκτός από την αύξηση του κινδύνου λοιμώξεων χειρουργικού πεδίου, συνδέεται και με αύξηση του κινδύνου της λοίμωξης Clostridium difficile και άλλων ανεπιθύμητων συμβαμάτων όπως με τον κίνδυνο εκδήλωσης τοξικότητας και αλλεργικών αντιδράσεων. Επιπρόσθετα η μη τήρηση των συστάσεων ιδιαίτερα η παρατεταμένη διάρκεια χορήγησης ευνοεί την ανάπτυξη της μικροβιακής αντοχής στα αντιμικροβιακά. Για τους παραπάνω λόγους, η συμμόρφωση στις συστάσεις ορθούς χρήσης της ΠΑΠ αποτελεί αναγκαίο τμήμα των προγραμμάτων επιμελητείας της χορήγησης αντιμικροβιακών στο νοσοκομείο. Ειδικά για την Ελλάδα ο εξορθολογισμός της χορήγησης της ΠΑΠ είναι επιτακτικής σημασίας, επειδή το ποσοστό κατανάλωσης των αντιμικροβιακών και ο επιπολασμός των πολυανθεκτικών μικροοργανισμών είναι μεταξύ των πιο υψηλών στην Ευρώπη. Αν και έχουν δημοσιευτεί κατευθυντήριες οδηγίες για την ΠΑΠ, στην Ελλάδα υπάρχουν λίγα δεδομένα σχετικά με τις πρακτικές χορήγησης της στις επεμβάσεις καρδιοχειρουργικής.
Σκοπός
Ο κύριος σκοπός της μελέτης ήταν η εκτίμηση των πρακτικών χειρουργικής προφύλαξης στους ασθενείς που υποβάλλονται σε επεμβάσεις CAGB και HVAR και η βελτίωση της συμμόρφωσης στις τοπικές κατευθυντήριες οδηγίες χειρουργικής προφύλαξης . Άλλοι σκοποί της μελέτης ήταν ο έλεγχος της συνολικής κατανάλωσης αντιμικροβιακών και η καταγραφή της επίπτωσης των λοιμώξεων χειρουργικού πεδίου και των άλλων μετεγχειρητικών λοιμώξεων.
Υλικό και Μέθοδοι
Μία προοπτική μελέτη δύο φάσεων, πριν και μετά την εφαρμογή παρέμβασης που πραγματοποιήθηκε στο Τμήμα της Καρδιοχειρουργικής του ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός», στα έτη 2014 έως και 2017, με περιοδική επιτήρηση, για δεκαοκτώ συνολικά τυχαία μηνιαία διαστήματα (7 μήνες πριν την παρέμβαση και 11 μήνες μετά την παρέμβαση). Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν όλοι οι ασθενείς που στα μηνιαία διαστήματα της μελέτης, υποβλήθηκαν σε επέμβαση CAGB και HVAR χωρίς να ισχύουν κριτήρια αποκλεισμού ασθενών. Χρησιμοποιήθηκε συγκεκριμένη φόρμα για την συλλογή των δεδομένων. Έγινε καταγραφή προεγχειρητικών και μετεγχειρητικών δεδομένων, των ασθενών, του ιατρικού ιστορικού, της χειρουργικής επέμβασης, της κατανάλωσης αντιμικροβιακών, των λοιμώξεων και των εμπλεκόμενων παθογόνων. Όσον αφορά την ΠΑΠ, έγινε καταγραφή δεδομένων για την αξιολόγηση των συγκεκριμένων κριτηρίων, σωστής επιλογής είδους του αντιβιοτικού, σωστής χρονικής στιγμής έναρξης της χορήγησης, σωστή διεγχειρητική επανάληψη δόσης, και σωστή διάρκειας χορήγησης σύμφωνα με τις τοπικές κατευθυντήριες οδηγίες. Εκτός της ΠΑΠ, έγινε επιτήρηση της συνολικής χορήγησης αντιμικροβιακών (προεγχειρητικά κατά το προηγούμενο της επέμβασης 24ωρο και μετεγχειρητικά για το διάστημα μέχρι και το εξιτήριο του αρρώστου αλλά και αλλά και για το διάστημα επανεισαγωγής στην περίπτωση επανεισαγωγής του ασθενούς έως και έναν χρόνο μετά την χειρουργική επέμβαση. Παράλληλα, έγινε επιτήρηση της συνολικής κατανάλωσης των αντιμικροβιακών και υπολογισμός των DDDs. Όσον αφορά την έκβαση αξιολογήθηκαν τα εξής, η διάρκεια μετεγχειρητικής νοσηλείας, το εξιτήριο, η θνητότητα, η εκδήλωση μετεγχειρητικής αιμορραγίας το πρώτο μετεγχειρητικό 24ωρο, η εκδήλωση διπλάσιας τιμής κρεατινίνης κατά τις πρώτες επτά μετεγχειρητικές ημέρες και η επανεισαγωγή για οποιαδήποτε αιτία έως και ένα χρόνο μετά την επέμβαση. Επίσης αξιολογήθηκαν τα εξής καταληκτικά σημεία, η εκδήλωση μετεγχειρητικών λοιμώξεων, η εκδήλωση αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, και η διενέργεια χειρουργικής επέμβασης για οποιαδήποτε αιτία έως και ένα χρόνο μετά την επέμβαση. Σχετικά με τις μετεγχειρητικές λοιμώξεις, έγινε καταγραφή των χειρουργικών λοιμώξεων, των βακτηριαιμιών, των λοιμώξεων αναπνευστικού, των λοιμώξεων ουροποιητικού και της Clostridium difficile λοίμωξης. Η επιτήρηση των λοιμώξεων χειρουργικού πεδίου έγινε με κατάταξη τους σε λοιμώξεις πρωτεύουσας (στο στέρνο) και δευτερεύουσας τομής (στο κάτω άκρο/δότρια περιοχή του μοσχεύματος). Στο σύνολο των μετεγχειρητικών λοιμώξεων έγινε επιτήρηση των εμπλεκόμενων παθογόνων και της ανθεκτικότητας τους σε επιλεγμένα αντιμικροβιακά.
Η παρέμβαση έγινε στο σύστημα ηλεκτρονικής παραγγελίας αντιμικροβιακών του νοσοκομείου εγκαθιστώντας ένα επιπλέον βήμα επεξήγησης της αναγκαιότητας χορήγησης των αντιμικροβιακών. Συγκεκριμένα, ο γιατρός τη στιγμή της συνταγογράφησης αρχικά έπρεπε να επιλέξει αν το αντιμικροβιακό θα ήταν για «θεραπεία» ή για «χειρουργική προφύλαξη». Στην επιλογή «χειρουργική προφύλαξη» εμφανιζόταν ηλεκτρονικός σύνδεσμος με υπενθύμιση των τοπικών οδηγιών χειρουργικής προφύλαξης. Η παρέμβαση δεν ήταν απαγορευτική όσον αφορά την επιλογή του είδους, ωστόσο παρείχε μόνο την προτεινόμενη ποσότητα αντιμικροβιακών για κάλυψη έως 48h με βάση τις τοπικές οδηγίες για τις επεμβάσεις καρδιοχειρουργικής. Η παρέμβαση πριν τεθεί σε λειτουργία παρουσιάστηκε στο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό των χειρουργικών τμημάτων παράλληλα με εκπαίδευση για την ΠΑΠ.
Αποτελέσματα
Στη μελέτη συμμετείχαν συνολικά 1080 ασθενείς, (400 το Διάστημα Α’ και 680 το Διάστημα Β’), με μέση ηλικία τα 65,8 έτη (SD=11,0), σε μεγαλύτερο ποσοστό άντρες (74,7%, 807/1080). Έγιναν 1312 χειρουργικές επεμβάσεις γιατί το 19,7% (213/1080) των ασθενών έκανε σε έναν χειρουργικό χρόνο περισσότερες από μια επεμβάσεις. Σε ποσοστό 69,5% (751/1080) οι χειρουργικές επεμβάσεις ήταν προγραμματισμένες με την CAGB να είναι η συχνότερη επέμβαση στο 53,1% (574/1080). Στα κριτήρια της ΠΑΠ, καταγράφηκε βελτίωση στη συμμόρφωση, στην επιλογή είδους της ΠΑΠ από το 4,0% (16/400) στο Διάστημα Α’ στο 35,0% (238/680) το Διάστημα Β’ (chi-square p<0,001), στη χορήγηση στο σωστό χρόνο από το 93,3% (373/400) στο 94,9% (645/680) (p= 0,27ns). Διεγχειρητική επανάληψη δόσης δεν έγινε σε κανέναν ασθενή. Σωστή διαχείριση της διατήρησης των προστατευτικών επιπέδων της ΠΑΠ, για το 1ο αντιμικροβιακό έγινε σε υψηλά ποσοστά χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των διαστημάτων [το Διάστημα Α’ 99% (396/400, το Διάστημα Β’ στο 99,4% (676/680), p=0,300], για το 2ο αντιμικροβιακό έγινε σε χαμηλότερα ποσοστά στο Διάστημα Β’ με στατιστικά σημαντική διαφορά [το Διάστημα Α’ 12,5% (47/377), το Διάστημα Β’ στο 4,1% (27/659), p<0,001]. Η συμμόρφωση στη σωστή διάρκεια έως 48h, βελτιώθηκε στο Διάστημα Β’ από το 4,0% (16/399) στο 15,4% (105/680) , chi-square p<0,001. Οι ημέρες χορήγησης μειώθηκαν μετά την παρέμβαση mean, SD από 5,07 ± 1,97 στο 4,62 ± 2,51 (Mann-Whitney test p<0,007). Η συμμόρφωση στη σωστή διάρκεια ήταν μεγαλύτερη στις απλές επεμβάσεις από ότι στις συνδυαστικές και μεταξύ των χειρουργών κυμάνθηκε το Διάστημα Α’ από το 5,3% έως 14,3% και στο Διάστημα Β’ από το 2,2% έως 26,8% (chi-square p<0,001). Τα αποτελέσματα της ανάλυσης διακεκομμένης χρονοσειράς, επιβεβαίωσαν τη βελτίωση στη διάρκεια χορήγησης της ΠΑΠ με σημαντική μεταβολή στην κλίση (0,49 - 2,75, διαφορά 2,26, 95% CI 0,49-4,036, Supremum Wald test p=0,02). Η προεγχειρητική χορήγηση αντιμικροβιακών μειώθηκε σημαντικά από το 33,0% (132/400) το Διάστημα Α’ στο 7,8% (53/680) το Διάστημα Β’, chi-square p<0,001. Η χορήγηση άλλων αντιμικροβιακών εκτός ΠΑΠ μετεγχειρητικά δεν διέφερε μεταξύ των διαστημάτων, έγινε στο 41,5% (166/400) το Διάστημα Α’ και στο 39,4% (268/680), το Διάστημα Β’, chi -square p=0,49. Η επίπτωση των λοιμώξεων χειρουργικού πεδίου μετά την παρέμβαση αυξήθηκε σημαντικά από το 2,8% (11/400) στο 5,9% (40/680), chi-square p<0,019, με τις λοιμώξεις πρωτεύουσας τομής να είναι στο 1,0% (4/400) το Διάστημα Α’ και στο Διάστημα Β’ στο 3,8% (26/680) και με τις λοιμώξεις δευτερεύουσας τομής να είναι στο 1,8% (7/400) το Διάστημα Α’ και στο 2,1% (14/680) το Διάστημα Β’. Οι εν τω βάθει λοιμώξεις χειρουργικού πεδίου επίσης παρουσίασαν αύξηση από το 1,6% (6/400) το Διάστημα Α’ στο 4,3% (29/680) το Διάστημα Β’. Οι άλλες μετεγχειρητικές λοιμώξεις επίσης παρουσίασαν αύξηση από το 6,0% (24/400) στο 10,3% (70/680) chi-square p<0,016. Οι λοιμώξεις αναπνευστικού από το 1,6% (6/400) στο 3,5% (24/680), οι βακτηριαιμίες από το 1,6% (6/400) στο 2,5% (17/680), οι ουρολοιμώξεις από το 1% (1/400) στο 0,9% (6/680) και οι λοιμώξεις από Clostridium difficile από το 0% (0/400) στο 0,3% (2/680). Εξαιρετικά ανησυχητικό ήταν ότι τα ποσοστά της μικροβιακής αντοχής σταδιακά παρουσίασαν αύξηση. Η διάρκεια της νοσηλείας παρουσίασε οριακή μείωση μετά την παρέμβαση [median (IQR), 10(9-13) έναντι 10(8-13), p=0,001[ και ήταν σημαντικά μεγαλύτερη στους ασθενείς με ΛΧΠ [median (IQR), 12(10-18) έναντι 10(8-13), p=0,0001]. Η έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας με αύξηση κρεατινίνης >2Χ μετεγχειρητικά ήταν χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των διαστημάτων [το Διάστημα Α’ 4,8% (19/400), το Διάστημα Β’ 5% (34/680), (p=0,846)], ομοίως και οι ασθενείς με επανεισαγωγή [το Διάστημα Α’ 10,9% (42/400), το Διάστημα Β’ 14,1% (91/680), p=0,143], οι ασθενείς με νέα χειρουργική επέμβαση έως και 1 χρόνο μετά την καρδιοχειρουργική επέμβαση [Διάστημα Α’ 6,0% (24/400) και το Διάστημα Β’ το 7,2% (49/680), p=0,498], οι ασθενείς με εκδήλωση Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου [το Διάστημα Α’ στο 0,5% (2/400), το Διάστημα Β’ στο 1,2%), p=0,143], η νοσοκομειακή θνητότητα έως και 1 χρόνο μετά την επέμβαση [το Διάστημα Α’ 3,8% (15/400) το Διάστημα Β’ 4,8% 933/680) το chi-square p=0,039] χωρίς να διαφέρει μεταξύ των ασθενών με ή χωρίς ΛΧΠ [οι άρρωστοι με ΛΧΠ 3,9% (2/51), οι άρρωστοι χωρίς ΛΧΠ 4,5% (46/1029) των ασθενών χωρίς λοίμωξη , p=0,9].
Συμπεράσματα
Η παρέμβαση μας βελτίωσε τη συμμόρφωση στην ορθή χορήγηση της ΠΑΠ. Η συμμόρφωση στη σωστή χρονική στιγμή έγινε σε υψηλά ποσοστά, η επιλογή του σωστού είδους επίσης έγινε σε υψηλά σωστά, η διάρκεια χορήγησης παρουσίασε βελτίωση, απαιτείται όμως βελτίωση για τη διασφάλιση της ορθής διεγχειρητικής επανάληψης δόσης. Η συνολική συμμόρφωση στα κριτήρια παρουσίασε βελτίωση όμως παραμένει σε χαμηλά ποσοστά. Συμπερασματικά η παρέμβαση στην ηλεκτρονική συνταγογράφηση των αντιμικροβιακών έδειξε ότι μπορεί να υπάρξει βελτίωση στη συμμόρφωση στη χορήγηση της ΠΑΠ, ωστόσο απαιτούνται διορθωτικές παρεμβάσεις για την ενίσχυση των θετικών αποτελεσμάτων. Λαμβάνοντας υπόψιν τα υψηλά ποσοστά μικροβιακής αντοχής της Ελλάδας η βελτιστοποίηση της ΠΑΠ κρίνεται ως μείζονος σημασίας.
