Στοιχεία επταμελούς επιτροπής:
Δημήτριος Μπούμπας, Καθηγητής, Iατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Δημήτριος Βασιλόπουλος, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Σωτήριος Τσιόδρας, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Χαράλαμπος Παπαγόρας, Επίκουρος Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΔΠΘ
Αντώνιος Φανουριάκης, Επίκουρος Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Γεώργιος Μπερτσιάς, Αναπληρωτής Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Κρήτης
Πρόδρομος Σιδηρόπουλος, Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Κρήτης
Περίληψη:
Εισαγωγή
Η ποιότητα της ιατρικής φροντίδας ορίζεται ως «ο βαθμός στον οποίο οι υπηρεσίες υγείας για μεμονωμένα άτομα και πληθυσμούς, αυξάνουν την πιθανότητα των επιθυμητών εκβάσεων στην υγεία και είναι συμβατές με την τρέχουσα ιατρική γνώση» (Ινστιτούτο Ιατρικής 1999). Ο ορισμός αναφέρεται στους επαγγελματίες υγείας αλλά και σε όλες τις δομές υγείας (νοσοκομεία, γηροκομεία, ιατρεία). Η μέτρηση και αξιολόγηση της ποιότητας μπορεί να συμβάλει στην εντόπιση προβλημάτων που προκύπτουν από κακή διαχείριση των πόρων της υγείας. Οι δείκτες ποιοτικής φροντίδας είναι εργαλεία που χρησιμοποιούνται για τη μέτρηση της ποιότητας της παρεχόμενης φροντίδας και προέρχονται από το συνδυασμό κατευθυντήριων οδηγιών, τη συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας και την αξιολόγηση από ομάδα ειδικών, μέσω μιας συστηματικής προσέγγισης. Σε αντίθεση με τις περισσότερες κατευθυντήριες οδηγίες και συστάσεις, οι δείκτες ποιοτικής φροντίδας κάνουν αναφορά σε τομείς της ιατρικής φροντίδας που μπορούν να ποσοτικοποιηθούν και περιγράφουν
με ακρίβεια ποιος είναι υπεύθυνος, με ποιο τρόπο και πότε ακριβώς πρέπει να κάνει μια ιατρική πράξη.
Μεθοδολογία
Ένα σύνολο από 44 δείκτες ποιοτικής φροντίδας σχετιζόμενοι με τη διάγνωση, την παρακολούθηση και την θεραπεία, βαθμολογήθηκαν για την εγκυρότητα και την ευκολία εφαρμογής, από 12 ειδικούς, ενώ παράλληλα η ανάλυση βασίστηκε στη μέθοδο RAND/UCLA. Η εφαρμογή του τελικού σετ δεικτών ποιοτικής φροντίδας και η συσχέτιση με τις εκβάσεις της νόσου (εξάρσεις, νοσηλείες, βλάβη οργάνων-στόχων), ελέγχθηκε σε κοορτή 220 ασθενών με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, οι οποίοι είχαν μέσο χρόνο παρακολούθησης 2 έτη, έπρεπε να έχουν παρακολουθηθεί τουλάχιστον ένα χρόνο και να έχουν τουλάχιστον τέσσερις επισκέψεις το τελευταίο έτος, ως κριτήριο ένταξης.
Αποτελέσματα
Η ομάδα ειδικών κατέληξε σε ένα σύνολο 18 δεικτών ποιοτικής φροντίδας, λαμβάνοντας υπόψη ως κριτήριο επιλογής, την εγκυρότητα και την δυνατότητα εφαρμογής. Κατά μέσο όρο, οι ασθενείς με λύκο έλαβαν 54% (95% CI 52.3% - 56.2%) της προτεινόμενης φροντίδας, με τη συμμόρφωση να κυμαίνεται από 44.7% (95% CI 40.8% - 48.6%), για δείκτες ποιοτικής φροντίδες σχετιζόμενους με τη διάγνωση, έως 84.3% (95% CI 80.6%
- 87.5%) για δείκτες σχετιζόμενους με τη θεραπεία. Από την περαιτέρω ανάλυση σε υποομάδες, φάνηκε ότι ασθενείς με σοβαρή νόσο ήταν πιο πιθανό να έχουν λάβει την προτεινόμενη φροντίδα (57.2%) συγκρινόμενοι με ασθενείς με μέτρια (53.9%) ή ήπια (49.3%) νόσο (p=0.006). Κατ’ αντιστοιχία, υψηλότερα ποσοστά συμμόρφωσης παρατηρήθηκαν σε ασθενείς με μικρή (<2 έτη) σε σχέση με υψηλή (≥2 έτη) διάρκεια
νόσου (54.8% και 49.3% αντίστοιχα, p=0.02). Εμμένουσα ύφεση ή χαμηλή ενεργότητα επιτεύχθηκε σε 26.8% (95% CI 21.1% - 33.2%) των ασθενών, ενώ μείωση της κορτιζόνης σε δόση μικρότερη από 7.5 mg/ημερησίως και λήψη της συνιστώμενης δόσης υδροξυχλωροκίνης, επιτεύχθηκε σε 93.6% (95% CI 88.2% - 97.0%) και 73.5% (95% CI 66.6% - 79.6%) των ασθενών αντίστοιχα. Υψηλά ποσοστά συμμόρφωσης στους δείκτες ποιοτικής φροντίδας σχετιζόμενους με την παρακολούθηση, σχετίστηκαν με μειωμένο κίνδυνο για κάποια σύνθετη δυσμενή έκβαση (έξαρση νόσου, νοσηλεία ή συσσώρευση βλάβης) κατά το τελευταίο έτος παρακολούθησης (OR 0.97, 95% CI 0.96 - 0.99).Στα πλαίσια αυτά, διερευνήθηκε το ποσοστό των ασθενών με υπολειπόμενη ενεργότητα νόσου κατά τη διάρκεια της τελευταίας επίσκεψης και κατά πόσο έγινε σε αυτούς αναβάθμιση της αγωγής. Από τα δεδομένα προέκυψε ότι 40% των ασθενών έχουν υπολειπόμενη νόσο και είναι δυνητικά υποψήφιοι για νέες θεραπείες. Οι περισσότερες
αλλαγές στη θεραπεία έγιναν λόγω ενεργού νόσου στο νεφρό, στις αρθρώσεις ή στο δέρμα, ενώ η προβλεπτική ικανότητα του SLEDAI-2K ως μέτρο ενεργότητας της νόσου ήταν μέτρια.
Συμπεράσματα
Δημιουργήσαμε δείκτες ποιοτικής φροντίδας για την αξιολόγηση καθώς και την βελτίωση της παρεχόμενης φροντίδας στους ασθενείς με λύκο. Παρά την εγκυρότητα των δεικτών ωστόσο, ο βαθμός συμμόρφωσης με αυτούς έχει μεγάλη διακύμανση και επομένως υπάρχει ανάγκη για περαιτέρω βελτίωση. Τα χαμηλά ποσοστά στους δείκτες, για τα καρδιαγγειακά και τη συμβουλευτική στην αναπαραγωγική υγεία, είναι συμβατά με δεδομένα από προηγούμενες μελέτες· τα ποσοστά για την προστασία από τον ήλιο, καθώς και κάποια μεμονωμένα στοιχεία σχετικά με την οστεοπόρωση και τους
εμβολιασμούς (γρίπη, πνευμονιόκοκκος), είναι επίσης συμβατά με δημοσιευμένα δεδομένα. Διερευνώντας πιθανά αίτια σχετιζόμενα με καλύτερη εφαρμογή συγκεκριμένων δεικτών, βρέθηκε ότι η συμμόρφωση ήταν καλύτερη σε ασθενείς με διάρκεια νόσου μικρότερη από 2 έτη, καθώς και σε ασθενείς με σοβαρή νόσο. Αυτές οι παρατηρήσεις πιθανά υποδεικνύουν ότι η συμμόρφωση είναι καλύτερη αμέσως μετά τη
διάγνωση, στην προσπάθεια των ιατρών να ελέγξουν τη νόσο, αλλά και όταν
αντιμετωπίζονται ασθενείς με αυξημένη πιθανότητα να αναπτύξουν μη αναστρέψιμες βλάβες σε όργανα στόχους. Συνοψίζοντας, αναπτύχθηκε ένα σύνολο δεικτών ποιοτικής φροντίδας βασισμένων σε κατευθυντήριες οδηγίες της EULAR, μέσα από συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας και αξιολόγηση από ομάδα ειδικών. Αυτοί οι δείκτες ποιοτικής φροντίδας μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως μια σειρά από στόχους που πρέπει να επιτευχθούν, ώστε να αναβαθμιστεί η ποιότητα της παρεχόμενης ιατρικής
φροντίδας και να εφαρμόζονται πληρέστερα οι κατευθυντήριες οδηγίες της EULAR.
