Περίληψη:
Βασική θεραπευτική στρατηγική σε αιματολογικές κακοήθειες όπως το λέμφωμα Hodgkin, τα μη Hodgkin λεμφώματα, το πολλαπλό μυέλωμα και την αμυλοείδωση αποτελεί η μεγαθεραπεία ακολουθούμενη από μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων αίματος, όπου η επαναχορήγηση επαρκούς αριθμού λειτουργικών ΑΑΚ είναι απαραίτητη για την αποκατάσταση της αιμοποίησης και την επιβίωση του ασθενή. Σήμερα, βασική πηγή ΑΑΚ προς αυτόλογη μεταμόσχευση αποτελεί το περιφερικό αίμα, στο οποίο τα ΑΑΚ μπορούν να κινητοποιηθούν με χορήγηση αυξητικού παράγοντα των κοκκιοκυττάρων (G-CSF) με ή χωρίς τη χορήγηση χημειοθεραπείας με τη συγχορήγηση ή μη πλεριξαφόρης.
Η συλλογή των ΑΑΚ από το περιφερικό αίμα γίνεται με τη μέθοδο της λευκαφαίρεσης σε κυτταροδιαχωριστή κεντρικού φλεβικού καθετήρα. Η ημέρα της συλλογής ΑΑΚ εξαρτάται από το πρωτόκολλο κινητοποίησης και τον απόλυτο αριθμό των CD34+ στο περιφερικό αίμα. Ο πιο συχνά χρησιμοποιούμενος κυτταροδιαχωριστής σήμερα είναι το Σύστημα Αφαίρεσης Spectra Optia (ΤerumoBCΤ), ένα φορητό σύστημα αυτόματου διαχωρισμού των συστατικών του αίματος, το οποίο χρησιμοποιεί φυγοκέντρηση και οπτική ανίχνευση και λειτουργεί υπό τον έλεγχο έμπειρου χειριστή. Κατά τη συλλογή ο χειριστής είναι υπεύθυνος για τη σωστή επιλογή της προτίμησης συλλογής και την επίτευξη του στόχου συλλογής καθώς και για τη διασφάλιση της απρόσκοπτη λειτουργίας του κυτταροδιαχωριστή και της καλής κατάστασης του δότη.
Στην παρούσα εργασία μελετήθηκαν οι παράμετροι που επηρεάζουν την απόδοση συλλογής ΑΑΚ CE2. Η απόδοση της συλλογής αντικατοπτρίζει το ποσοστό του αριθμού των κυττάρων που έχουν συλλεχθεί σε σχέση με το συνολικό αριθμό κυττάρων που εμπεριέχονταν στον όγκο αίματος που επεξεργάστηκε κατά τη συλλογή. Για το σκοπό αυτό μελετήθηκαν τα δεδομένα συλλογών ΑΑΚ από αυτόλογους δότες που διενεργήθηκαν στο Τμήμα Συλλογών του Προγράμματος Κυτταρικών Θεραπειών της Αιματολογικής Κλινικής ΕΚΠΑ στο Λαϊκό Νοσοκομείο Αθηνών μεταξύ 2/3/2021 και 17/09/2024 με τον κυτταροδιαχωριστή συνεχούς ροής Spectra Optia Apheresis System (Terumo-BCT) έκδοση 11, με την εκτέλεση προγράμματος συνεχόμενης συλλογής μονοπύρηνων κυττάρων (CMNC) στην ημιαυτόματη λειτουργία. Για την παραμετρική και μη παραμετρική ανάλυση των δεδομένων χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πρόγραμμα IBM SPSS Statistics 25. Στατιστικά σημαντική θεωρήθηκε η επίδραση στην απόδοση της συλλογής όταν p<0,05.
Μελετήθηκαν 87 συλλογές ασθενών (43 θήλεα με διάμεση ηλικία τα 53 έτη και 44 άρρενες με διάμεση ηλικία τα 54,5 έτη) που έπασχαν από Πολλαπλό Μυέλωμα (31%) ή Λέμφωμα Hodgkin (18,4%) ή Β-μη Hodgkin Λέμφωμα (14,9%) ή Τ-μη Hodgkin Λέμφωμα (1,1%) ενώ 1 ασθενής έπασχε από σκληρόδερμα. Για την κινητοποίηση των ΑΑΚ στο περιφερικό αίμα οι ασθενείς έλαβαν αυξητικό παράγοντα μόνο (το 6,9% των ασθενών) ή αυξητικό παράγοντα με χημειοθεραπεία, όπως κυκλοφωσφαμίδη (52,9%), ESHAP (11,5%), R-ESHAP (5,7%), IGEV (9.2%), NICE (9,2%), R-ICE (1,1%), MT-ARAC (1,1%). Ανάγκη για συγχορήγηση Πλεριξαφόρης είχαν 31 ασθενείς, κυρίως όσοι κινητοποιήθηκαν μόνο με αυξητικό παράγοντα και NICE. Στην πλειοψηφία τους οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε συλλογή την προγραμματισμένη ημέρα (75,8%), το 4,5% των ασθενών υποβλήθηκε σε συλλογή μία ημέρα νωρίτερα, το 17,2% μία ημέρα αργότερα και το 2,2% δυο ημέρες αργότερα. Η λήψη των δειγμάτων αίματος προ συλλογής και η έναρξη των συλλογών είχαν χρονική απόσταση 1,5±1,4ώρες και το 87,4% των συλλογών ξεκίνησε σε ≤3 ώρες. Η συγκέντρωση των WBC στο περιφερικό αίμα των ασθενών ήταν 32±18,4K/μl με ποσοστό μονοπύρηνων κυττάρων 17,2±5,4%, ο αιματοκρίτης ήταν 30,7±4,6%, η αιμοσφαιρίνη 10,2±1,5 g/dL και η συγκέντρωση των PLT ήταν 111±72,3 Κ/μl. Δεκαεπτά ασθενείς χρειάστηκαν μετάγγιση αιμοπεταλίων προ συλλογής ενώ 2 χρειάστηκαν μετάγγιση και συμπυκνωμένων ερυθρών. Η συγκέντρωση των CD34+ κυττάρων στο περιφερικό αίμα ήταν 96,05±113,83/μl, των CD45+ κυττάρων ήταν 29,030±17,300Κ/μl, το ποσοστό των CD34+ κυττάρων στον πληθυσμό των CD45+ κυττάρων ήταν 0,30±0,44% και το ποσοστό των βιώσιμων CD34+ κυττάρων 99,04±1,47%.
Η πλειοψηφία των συλλογών διενεργήθηκε με τον κυτταροδιαχωριστή Spectra Optia 1 (N=81) και οι υπόλοιπες με τον κυτταροδιαχωριστή Spectra Optia 2 (Ν=6). Υπεύθυνος για το 80,5%)των συλλογών ήταν ο χειριστής Α και για το 19,5% ο χειριστής Β. Κατά τις συλλογές έγινε επεξεργασία όγκου αίματος 13,2±4,0L που αντιστοιχούν σε 3±0,77 κύκλους ολικού αίματος. Η διάρκεια των συλλογών ήταν 225±55,8min, η διάμεση ταχύτητα ροής αίματος ήταν 70±7,6ml/min και η αναλογία προσθήκης αντιπηκτικού ήταν 18:1 στο 42,5% των συλλογών, 20:1 στο 42,5% και 16:1 στο 14,9%. Η προτίμηση στιβάδας συλλογής κυμάνθηκε μεταξύ 10-59. «Πριονωτή» ροή στο σωληνάριο συλλογής παρατηρήθηκε στο 39,1% των συλλογών ενώ διαταραχές της στιβάδας ή/και διακοπές της παροχής αίματος παρατηρήθηκαν στο 3,4% των συλλογών.
Εκτίμηση του προϊόντος συλλογής με λήψη ενδιάμεσου δείγματος από το προϊόν πραγματοποιήθηκε στο σύνολο των συλλογών έπειτα από τη συλλογή τουλάχιστον 50ml προϊόντος. Η συγκέντρωση των WBC στα ενδιάμεσα δείγματα ήταν 408,7±150,6Κ/μl, όπου στην πλειοψηφία τους (Ν=47, 54%) ήταν 10πλάσια από τη συγκέντρωση των WBC στο περιφερικό αίμα προ συλλογής. Σε 20 συλλογές (23%) η συγκέντρωση WBC του ενδιάμεσου δείγματος ήταν περίπου 5πλάσια της συγκέντρωσής τους στο περιφερικό αίμα και σε 20 (23%) ήταν περίπου 20πλάσια. Στατιστικά σημαντική παράμετρος για τον δεκαπλασιασμό της συγκέντρωσης των WBC στο προϊόν της συλλογής βρέθηκε η «πριονωτή» ροή στο σωληνάκι συλλογής. Στις συλλογές που δεν είχαν «πριονωτή» ροή η συγκέντρωση των WBC στο προϊόν ήταν ≥10πλάσια στο 84,6% των περιπτώσεων ενώ στις συλλογές που είχαν πριονωτή ροή η συγκέντρωση των WBC ήταν ≥10πλάσια μόλις στο 64,7% των περιπτώσεων (p=0,038). Εκτός της πριονωτής ροής στατιστικά σημαντική θετική συσχέτιση με το βαθμό πολλαπλασιασμού των WBC στο προϊόν συλλογής βρέθηκαν να έχουν η συγκέντρωση των μονοπυρήνων (p<0,0005) και το ποσοστό των CD34+ κυττάρων στον πληθυσμό των CD45+ (p<0,0005) ενώ στατιστικά σημαντική αρνητική συσχέτιση με το βαθμό πολλαπλασιασμού των WBC βρέθηκαν να έχουν η συγκέντρωση των WBC (p<0,0005) και η συγκέντρωση των αιμοπεταλίων (p=0,019).
Στα τελικά δείγματα των συλλογών η συγκέντρωση των WBC ήταν 288,14± 58,31Κ/μl, το ποσοστό των μονοπυρήνων ήταν 39,5±13,2%, ο αιματοκρίτης 3,1±1,8% και η συγκέντρωση των PLT 671±462Κ/μl. Η συγκέντρωση των CD34+ κυττάρων ήταν 2364,04±2260,9/μl με ποσοστά βιωσιμότητας 95,71-100% και η συγκέντρωση των CD45+ κυττάρων ήταν 270,94±55,17Κ/μl με ποσοστό CD34+ κυττάρων στον πληθυσμό των CD45+ κυττάρων 0,18-4,22%. Στο σύνολο των προϊόντων το τελικό αποτέλεσμα ήταν η συλλογή 7,78x106±3,26x106 CD34+/Kg (εύρος 1,20x106-20,19x106/Kg) που αντιστοιχεί σε 5,71x108±3,23x108 CD34+ κύτταρα (εύρος 1,68x108-21,41x108). Οι αποδόσεις των συλλογών κυμάνθηκαν μεταξύ 22,3-90,5% με διάμεση τιμή 47,8±12,0%. Απόδοση > 40% είχαν 21 συλλογές (24,1%) ενώ απόδοση ≥40% είχαν οι 66 (75,9%).
Στην παρούσα εργασία ελέγχθηκαν 36 παράμετροι ως προς την επίδραση τους στην απόδοση των συλλογών. Οι παράμετροι αφορούσαν στα χαρακτηριστικά των ασθενών (φύλο, ηλικία, νόσημα, βάρος, TBV), στην κινητοποίηση των ΑΑΚ στο περιφερικό αίμα (σχήμα κινητοποίησης, χορήγηση Plerixafor και χρόνος χορήγησης, ημέρα συλλογής), στα χαρακτηριστικά του περιφερικού αίματος προ συλλογής (χρονικό διάστημα μεταξύ λήψης αίματος από το περιφερικό προ συλλογής και έναρξης συλλογής, συγκέντρωση λευκών αιμοσφαιρίων και αιμοπεταλίων, ποσοστό των μονοπύρηνων, αιματοκρίτης, συγκεντρώσεις των CD34+ και CD45+ κυττάρων, ποσοστό των CD34+ κυττάρων στα CD45+ και ποσοστό βιωσιμότητας τους, χορήγηση ερυθρών ή/και αιμοπεταλίων προ συλλογής), στις παραμέτρους της συλλογής (κυτταροδιαχωριστής, χειριστής, αριθμός κύκλων επεξεργασίας, διάρκεια συλλογής, απαίτηση διόρθωσης του αιματοκρίτη στην αρχική φάση της διαμόρφωσης της στιβάδας, χρόνος για τη διαμόρφωση της αρχικής στιβάδας, αναλογία αντιπηκτικού:αίματος, ταχύτητα παροχής, προτίμηση συλλογής, πριονωτή ροή στο σωληνάκι συλλογής, συχνές διακοπές της ροής παροχής και συχνές διαταραχές της στιβάδας συλλογής) και τέλος, στα χαρακτηριστικά του ενδιάμεσου δείγματος κατά τη συλλογή (βαθμός πολλαπλασιασμού της συγκέντρωσης των WBC στο ενδιάμεσο δείγμα σε σχέση με το περιφερικό προ συλλογής, αιματοκρίτης, ποσοστό των μονοπύρηνων, συγκέντρωση αιμοπεταλίων). Στη βιβλιογραφία αναφέρονται αρκετές από τις παραπάνω παραμέτρους ως στατιστικά σημαντικές ή μη για την απόδοση της συλλογής. Η παρούσα εργασία είναι η πρώτη στην οποία εξετάζονται ταυτόχρονα τόσες παράμετροι και αρκετές εξετάζονται για πρώτη φορά.
Από τις παραπάνω παραμέτρους οι 13 βρέθηκαν να έχουν στατιστικά σημαντική επίδραση στην απόδοση της συλλογής. Αρνητική επίδραση στην απόδοση συλλογής είχαν: 1) η αύξηση ηλικίας του δότη (p=0,038), χωρίς όμως να προβλέπεται ελάττωση της απόδοσης <44,6% ακόμα και σε δότες 70 ετών, 2) η διενέργεια της συλλογής μια ημέρα νωρίτερα από την προγραμματισμένη (απόδοση 29,0±5,3% έναντι 47,9±11,4%, p<0,0005), 3) η καθυστερημένη έναρξη της συλλογής >3 ώρες μετά τη λήψη αίματος από το περιφερικό (οι συλλογές που εκκίνησαν σε ≤3 ώρες από τη λήψη του αίματος είχαν απόδοση ≥40% στο 80,3% των περιπτώσεων έναντι του 45,6% των συλλογών που εκκίνησαν σε >3 ώρες από τη λήψη του αίματος, p=0,011), 4) η αυξημένη συγκέντρωση WBC και CD45+ στο περιφερικό αίμα προ συλλογής (μεταξύ των συλλογών με απόδοση μικρότερη ή μεγαλύτερη από 40% οι συγκεντρώσεις WBC ήταν 50,4±17,3K/μl έναντι 27,7±17,0K/μl αντίστοιχα, p<0,0005 και οι συγκεντρώσεις CD45+ ήταν 114,4±168,6Κ/μl έναντι 90,5±83,9Κ/μl, p<0,0005), 5) η αυξημένη συγκέντρωση CD34+ στο περιφερικό αίμα προ συλλογής (μεταξύ των συλλογών με απόδοση μικρότερη ή μεγαλύτερη από 47,8% οι συγκεντρώσεις CD34+ ήταν 118,9±129,2/μl έναντι 71,4±85,3/μl, p<0,0005), 6) η αυξημένη συγκέντρωση PLT στο περιφερικό αίμα προ συλλογής (μεταξύ των συλλογών με απόδοση μικρότερη ή μεγαλύτερη από 47,8% η συγκέντρωση PLT ήταν 142,0±78,0 έναντι 89,05±62,3, p=0,022), 7) η παράταση του χρόνου που απαιτείται για τη διαμόρφωση της αρχικής στιβάδας (μεταξύ των συλλογών με απόδοση μικρότερη ή μεγαλύτερη από 40% ο χρόνος που απαιτήθηκε για τη διαμόρφωση της αρχικής στιβάδας ήταν 16±2,8min έναντι 15±2,9min, p=0,028), 8) η διενέργεια ≤2,6 κύκλων επεξεργασίας (απόδοση 44,5±10,7% έναντι 49,3±12,3%, p=0,018), 9) η μικρή διάρκεια συλλογής (μεταξύ των συλλογών με μικρότερη ή μεγαλύτερη απόδοση συλλογής από 40% η διάρκεια συλλογής ήταν 179±58,0min έναντι 228±53,3min, p=0,018), 10) η τιμή αιματοκρίτη <3,1% στο προϊόν (μεταξύ των συλλογών με Ht≤3,1% το 59,3% είχε απόδοση ≥40% ενώ μεταξύ των συλλογών με Ht>3,1% το 85,4% είχε απόδοση ≥40%, p=0,009), 11) o <10πλάσιος πολλαπλασιασμός των WBC στο προϊόν (απόδοση ≥40% είχε το 55% των συλλογών με 5πλάσια WBC, το 78,7% των συλλογών με 10πλάσια WBC και το 75,8% των συλλογών με 20πλάσια WBC, p=0,009). Θετική επίδραση στην απόδοση συλλογής είχε η χορήγηση πλεριξαφόρης (η απόδοση των συλλογών σε ασθενείς που έλαβαν πλεριξαφόρη ήταν 50,6±14,0% έναντι 45,8±10,1%, αντίστοιχα, p=0,014).
Η παρακολούθηση της απόδοσης των συλλογών αποτελεί ένα ισχυρό και ίσως το μοναδικό εργαλείο ποιοτικού ελέγχου του τμήματος συλλογών τόσο αναφορικά με την καλή λειτουργία των κυτταροδιαχωριστών όσο και για την αξιολόγηση των χειριστών. Επίσης αποτελεί εργαλείο πρόβλεψης του αποτελέσματος της συλλογής. Για την ισχυροποίηση αυτού του εργαλείου είναι αναγκαίο να λαμβάνονται υπόψη οι παράμετροι που βρέθηκαν σημαντικές για την απόδοση των συλλογών.
